LEMBAGA PENELITIAN

KOMITE ETIK PENELITIAN

LEMBAGA PENELITIAN UNIVERSITAS YARSI
Sekretariat: Lantai 11 Kampus Universitas YARSI
Jl. Letjen. Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10510
Telp. 021-4206674-76 Fax. : 021. 4213065

Lampiran 04. Form Pengajuan Kelayakan Etik Penelitian yang Melibatkan Tanaman

I. Informasi Umum
1. Nama Peneliti Utama :
Anggota Peneliti : 1.
2.
3.
4.
Sumber Dana Penelitian :

Multisenter : Ya / Tidak Sebutkan:

2. Judul Penelitian :
3. Lokasi penelitian :
4. Tujuan akhir penelitian :

5. Perkiraan waktu yang akan digunakan menyelesaikan satu subjek : hari / jam / menit.

6. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar belakang penelitian, metode
prosedur perlakukan : frekuensi, interval dan jumlah perlakukan yang akan diberikan.

7. Masalah Etika : (bagaimana pendapat Saudara mengenai etika penelitian yang mungkin timbul)

8. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?

Tidak
Ya
Apabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan mengapa penelitian diulang
kembali.

II. Pemanfaatan Tanaman

1. Alasan memanfaatkan tanaman dalam penelitian ini:

2. Deskripsi penelitian:
a. Apakah proposal penelitian ini telah dibahas dengan penanggung jawab laboratorium/ahli
LEMBAGA PENELITIAN

tanaman/botanist?
Tidak
Ya
b. Bila ya, apakah ada rekomendasi penanggung jawab laboratorium/ahli tanaman/botanist coba
tentang proposal penelitian yang diajukan?
Tidak
Ya

3. Data tanaman yang akan digunakan:

- Spesies :
- Strain/Galur :
- Umur/stadia :
- Jumlah keseluruhan :
- Diperoleh dari :

4. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap tanaman

a. Pemeliharaan tanaman
- Pemeliharaan tanaman sebelum intervensi:

- Pemeliharaan tanaman selama intervensi:

- Pemeliharaan tanaman setelah intervensi:

b. Apakah ada tanaman yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai

Tidak
Ya
Jika ya, berikan penjelasan alasan pemusnahan.:
Cara tanaman dimusnahkan

5. Peralatan dan obat-obatan yang akan digunakan saat penelitian terhadap tanaman
a. Peralatan:………………..
b. Senyawa kimia lainnya
Nama senyawa: ………………
Dosis: ……………………
c. Lain-lain:………………

6. Peralatan dan obat-obatan yang akan digunakan untuk terminasi tanaman

a. Peralatan:………………..
b. Senyawa kimia lainnya
Nama senyawa: ………………
Dosis: ……………………
c. Lain-lain:………………

7. Lokasi dimana tanaman akan ditempatkan:

III. Pertimbangan Etik

1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat atau dihukum karena tindak kriminal atau tindak
disiplin oleh masyarakat atau organisasi profesi atau oleh suatu badan yang berwenang?
Tidak
Ya, jelaskan
LEMBAGA PENELITIAN

2. Apakah penelitian harus menggunakan tanaman?

Tidak
Ya

3. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan tanaman?

Tidak
Ya

4. Apakah tanaman yang digunakan sudah pernah digunakan dalam penelitian sebelumnya?
Tidak
Ya

5. Apabila sudah pernah mohon dijelaskan prosedur apa yang sudah pernah dilakukan?

6. Apakah prosedur tersebut diperkirakan dapat mempengaruhi hasil penelitian yang akan dilakukan
sekarang?
Tidak
Ya

7. Apakah tanaman yang digunakan berbahaya bagi peneliti dan lingkungan?:

Tidak
Ya

8. Apakah tanaman tersebut bertentangan dengan norma agama, hukum dan kepatutan yang ada di
masyarakat?
Tidak
Ya

9. Apakah penelitian dapat mengakibatkan rusak atau terganggunya keanekaragaman hayati?

Tidak/Ya
Jika ya, nyatakan tingkat hayati yang mana, berapa banyak dan berapa lama. ______

10. Apakah penelitian akan menimbulkan pengaruh terhadap spesies endemik atau langka?
Tidak/Ya

Jika ya, nyatakan berapa banyak dan berapa lama. __________________________

11. Tindakan apa yang dapat dilakukan untuk meminimalisir bahaya terhadap lingkungan?

Bila pernyataan telah melengkapi semua penjelasan yang diminta, selanjutnya perlu dibuat lembar
khusus berupa pernyataan dari Pemohon bahwa telah melengkapi semua persyaratan yang berlaku.

Jakarta,
Peneliti Utama,

NIP / NIK / NIM

LEMBAGA PENELITIAN

Diisi oleh reviewer:

Telah diperiksa dan disetujui tanggal: ___________________
Layak etik
Layak etik dengan perbaikan
Tidak layak etik
Catatan dan saran:

Jakarta, ……………………..
Penilai Unit Etika Penelitian
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

(……………………………………)