Diisi dengan huruf kapital tinta hitam

LEMBAR INDUK PESERTA DIDIK KELAS X

SMA NEGERI 1 SAPURAN
Tahun Pelajaran 2020/2021

No. Pendaftaran : __________________

NIS : ________________ (diisi sekolah)
Pas Foto Pas Foto Pas Foto
NISN : ____________________________ 3x4 3x4 3x4
Kelas : _____________________________

A. Keterangan Pribadi
1. A. Nama Lengkap : ____________________________________
B. Nama Panggilan : ____________________________________
2. Jenis Kelamin : Laki–laki / Perempuan *)
3. Tempat, tanggal lahir : ____________________________________
4. NIK : ____________________________________
5. Usia pada tanggal 13 Juli 2020 : ____________________________________
6. Agama : ____________________________________
7. Kewarganegaraan : ____________________________________
8. Anak Keberapa : ____________________________________
9. Jumlah Saudara Kandung : ____________________________________
10. Jumlah Saudara Tiri : ____________________________________
11. Jumlah Saudara Angkat : ____________________________________
12. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu *) : ____________________________________
13. Bahasa Sehari-hari di rumah : ____________________________________
B. Keterangan Sarana
1. Alamat Lengkap : RT ____ RW ____ Kp./Dusun _________
Desa _______________ Kec. ___________
Kab./Kota __________________________
2. No. HP yang dapat dihubungi : ____________________________________
3. Rencana tinggal selama sekolah :
a. Pada Orang Tua : ____________________________________
b. Menumpang : ____________________________________
c. Di asrama / Kost : ____________________________________
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ____________________________________
5. Sarana transportasi ke sekolah : ____________________________________
C. Keterangan Kesehatan
1. Berat Badan : _________ Kg.
2. Tinggi Badan : _________ Cm.
3. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
4. Penyakit yang pernah diderita : ____________________________________
(misal : TBC, Malaria, Cacar, dll.)
5. Kelainan Jasmani : ____________________________________
D. Keterangan Pendidikan
1. Asal Sekolah
SMP/MTs/Sederajat : ____________________________________
Tanggal dan Nomor Ijazah : ____________________________________
Lama Belajar : __________ tahun.
2. Pindahan dari sekolah : ____________________________________
Diterima di sekolah ini tanggal : ____________________________________
Alasan pindah : ____________________________________
E. Keterangan Tentang Orang Tua / Wali Siswa
1. Nama lengkap Ayah
2. Nama Lengkap Ibu
3. Nama Wali Laki-laki / perempuan *) : ____________________________________
4. Alamat Orang Tua
5. Alamat Wali Siswa
6. Nomor Telepon / HP Orang Tua
7. Tempat, tanggal lahir ayah
8. Tempat, tanggal lahir ibu
9. Tempat, tanggal lahir wali siswa
10. Pekerjaan Orang Tua / wali siswa
a. Pegawai Negeri
Ayah / wali laki-laki
NIP / Pangkat / Golongan
Ibu / wali perempuan
NIP / Pangkat / Golongan
b. Swasta
Ayah / wali laki-laki
Ibu / wali perempuan
11. Jumlah penghasilan orang tua / wali :
a. Penghasilan PNS perbulan
Ayah / wali laki-laki
Ibu / wali perempuan
b. Penghasilan swasta perhari/perminggu/perbulan/pertahun *) :
Ayah / wali laki-laki
Ibu / wali perempuan
c. Kondisi Ekonomi Keluarga
d. Jika Keluarga Kurang Mampu
Nomor KIP/KKS/PKH/BDT
12. Pendidikan formal tertinggi dari
Ayah / wali laki-laki
Ibu / wali perempuan
13. Kewarganegaraan dari
Ayah / wali laki-laki
Ibu / wali perempuan
14. Bakat khusus dan prestasi dalam
a. Kesenian
b. Olah raga
c. Kemasyarakatan / organisasi
d. Hasta karya
e. Lain-lain
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik
( ........................................... )
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu.
: ____________________________________
(masih hidup / meninggal th. ______ ) *)
: ____________________________________
(masih hidup / meninggal th. ______ ) *)
: RT ____ RW ____ Kp./Dusun _________
Desa _______________ Kec. ___________
Kab./Kota __________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
:
:
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
:
: ____________________________________
: ____________________________________
:
: Rp. ________________________________
: Rp. ________________________________
: Rp. ________________________________
: Rp. ________________________________
: Keluarga Miskin / Keluarga Mampu *)
:
: ____________________________________
:
: ____________________________________
: ____________________________________
:
: ____________________________________
: ____________________________________
:
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________
Sapuran, _____________________
Yang Menerangkan
( ................................................. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Lengkap : ____________________________________

2. Tempat, tanggal lahir : ____________________________________
3. Jenis Kelamin : laki–laki / perempuan *)

4. Nomor Pendaftaran : ____________________________________

5. Nama Orang Tua : ____________________________________
6. Pekerjaan Orang Tua : ____________________________________
7. Alamat Orang Tua : ____________________________________
____________________________________

Menyatakan bersedia akan belajar di SMA NEGERI 1 SAPURAN sampai dengan selesai.
Pernyataan ini saya buat mengingat kepentingan saya untuk bisa belajar dan mendapatkan
pengetahuan seperlunya.

Mengetahui, Sapuran, _____________________

Orang Tua/Wali Peserta Didik Yang Menerangkan

( ........................................... ) ( ................................................. )
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 SAPURAN
Tahun Pelajaran 2020/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama Lengkap : ____________________________________
2. Tempat, tanggal lahir : ____________________________________
3. Jenis Kelamin : laki–laki / perempuan *)
4. Agama : ____________________________________
5. Nomor Pendaftaran : ____________________________________
6. Diterima di kelas : ____________________________________
7. Nama Orang Tua : ____________________________________
8. Pekerjaan Orang Tua : ____________________________________
9. Agama Orang Tua : ____________________________________
Bila calon siswa mengikuti wali :
10. Nama wali : ____________________________________
11. Pekerjaan wali : ____________________________________
12. Hubungan keluarga dengan wali : ____________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi peserta didik SMA NEGERI 1 SAPURAN :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat serta mengikuti kegiatan
ekstrakurikuler dengan bertanggung jawab didukung oleh orang tua.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan memenuhi pelaksanaan Wiyata Mandala, termasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah, dan bersedia
untuk tidak kawin/menikah selama masih sekolah.
4. Akan mengikuti mata pelajaran Pendidikan Agama __________________________
5. Akan menghindari hal-hal yang berkaitan dengan tindakan kriminalitas, minuman
keras dan menyalahgunakan obat-obat terlarang (Narkoba).
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada Orang Tua/Wali peserta didik.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui oleh Orang Tua/Wali saya.

Mengetahui, Sapuran, _____________________

Orang Tua/Wali Peserta Didik Yang Menerangkan

( ........................................... ) ( ................................................. )