11

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis menulis hasil pengkajiannya dari ruang Melati 3
dengan pasien bernama Ny. M pada tanggal 11 juni 2019. Pada saat pasien
datang, ia nyeri uluh hati dengan skala 7, pasien mengatkan ia habis memakan
ikan tongkol balado dan meminum es kelapa, setelah itu ia perutnya sangat sakit,
dan dalam pemeriksaan keadaannya terdapat ruam ruam merah pada kulit pasien,
dan dengan ini pasien dinyatakan memiliki diagnosa SJS atau Steven Johnson
Sindrom.

A. IDENTITAS

Nama : Ny. M
Usia : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kota Batu RT009/004
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
No. RM : 11188070
Sumber Biaya : BPJS
 12

B. RIWAYAT KESEHATAN
-Keluhan Utama :
Nyeri uluh hati
-Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan uluh hatinya sangat sakit setelah memakan ikan tongkol
balado dan es kelapa, nyerinya seperti di tusuk dan diremas, nyeri itu hanya pada
uluh hatinya, berskala nyeri 4 (1-5) dan terjadi hilang timbul, mulutnya terasa
pahit sehingga nafsu makannya berkurang, merasa mual, berat badan awalnya
adalah 58kg dan setelah dirumah sakit adalah 55kg dan kepalanya merasa pusing,
tubuhnya juga merasa gatal - gatal
-Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kulit sebelumnya, dan pasien
mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit
-Riwayat Kesehatan keluarga :
Keluarga pasien mengatakan belum ada keluarga yang dirawat karena penyankit
kulit
-Riwayat Alergi :
Pasien mengatakana dirinya tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-
obatan
-Riwayat Psikososial :
Pasien tidakmemiliki gangguan psikososialnya, ia berinteraksi dengan pasien
lainnya dengan baik.
 13

C. POLA FUNGSIONAL

N POLA KEBIASAAN
RUMAH RUMAH SAKIT
O SEHARI-HARI
1 Pola Nutrisi
Makan Pasien makan 3x sehari Pasien hanya makan
1 porsi habis
1
porsi saja karna
2
mulutnya yang
terasa pahit dan
merasa mual
Minum
Pasien minum ± 6 Pasien minum ± 5
gelas/hari gelas/hari

2. Pola Eliminasi
BAK Pasien BAK ± 5 x Pasien BAK ± 4x
dalam sehari, tidak dalamsehari dan
disertai nyeri tidak disertai nyeri

BAB Pasien BAB 1x dalam Pasien sudah 2 hari

sehari tidak BAB

3. Pola Personal Hygiene

Mandi
Pasien mandi 2x sehari Pasien mandi 1x
pagi dan sore dalam 2hari

Oral Hygiene
 14

Pasien oral gyhiene 3x Pasein oral hygiene

sehari 1x dalam sehari pada
Cuci Rambut malam hari saja

Pasien cuci rambut

Pasien cuci rambut 1x 1x dalam 2hari
sehari pada sore hari

4. Pola Istirahan dan Tidur

Tidur Siang Pasien tidur siang ± Pasien tidur ± 3jam
1jam dalam sehari dalam sehari
Tidur Malam
Pasein tidur ± 6 jam Pasien tudur ± 7jam
dalam sehari dalam sehari

5. Pola Aktivitas dan

Latihan
Kegiatan dalam bekerja Pasien melakukan Pasien tidak
kegiatan yang seperti melakukan
biasa ibu rumah tangga pekerjaaan apapun
Olahraga lakukan

Pasein melakukan Pasein tidak

olahraga jika memiliki melakukan olahraga
Kegiatan Waktu luang waktu luang saja

Pasien menggunakan Pasien menggunakan

waktu luangnya dengan waktu luangnya
tidur atau dengan dengan tidur,
memaiinkan ponselnya memainkan
ponselnya atau
 15

Kelukan Dari Aktivitas menonton TV dan

mengobrol dengan
pasien lainnya

Pasien tidak memiliki Pasien terkadang

keluhan sama sekali suka mengeluh
pada saat dirumah karena perutnya
sakit sehingga ia
lebih memilih untuk
tidur sebagai pereda
sakitnya
TABEL 3.1 Pola Fungsional

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemas
 16

2. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

3. Pengukuran Tanda – Tanda Vital :
 TD : 110/90
 ND : 80x/menit
 P : 22x/menit
 Suhu : 36⁰C
4. Head To Toe
- Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut bersih, kulit kepala tidak ada ruam - ruam
merah
Palpasi : tidak ada edema
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Mata
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan bola mata dan reflek pupil normal, dan
terdapat kemerahan pada konjungtiva
Palpasi : tidak dilakukana pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi atau peradangan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada peradangan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

- Mulut
 17

Inspeksi : bentuk simetri, bibir pecah – pecah, lidah kotor, tidak ada luka pada
bibir
atau lidah
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Dada
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat ruam – ruam merah
Auskultasi : terdapat suara detak jantung yang normal, dan bunyi nafas juga
normal
Palpasi : tidak terdapat edema
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Abdomen
Inspeksi : berbentuk simetris, terdapat ruam – ruam merah
Auskultasi : bising usus normal 28x/menit
Palpasi : tidak ada edema
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Ektermitas Atas
Inspeksi : keduatangan dapat digerakan, tangan kiri terpasang infus NaCl 20
tetes/menit. Terdapat ruam- ruam merah pada tangan
Palpasi : tidak terdapat edema
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstermitas Bawah
Inspeksi : kedua kaki dapat digerakan dengan normal, dan terdapat ruam – ruam
merak pada kaki
Palpasi : tidak ada edema
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
- Kulit
Inspeksi : kulit pasien terdapat ruam – ruam merah pada seluruh tubuh
 18

Palpasi : kulit pasien teraba kering

Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Prerkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

N JENIS NILAI
HASIL SATUAN
O PEMERIKSAAN NORMAL
1 LEUKOSIT 11330/uL 4,5 – 11,0 x 103 /Ul
2 HEMOGLOBIN 14,6g/dL P: 12 – 16 Gr/dL
3 TROMBOSIT 189000/uL 150 - 400 rb /uL
4 HEMOTINOKRIT 43,9% 40 – 45 %
Kapiler : 90 -199
5 GDS 170 Mg/dL
Vena : 110 - 199
6 UREUM 12/uL 10 – 50 /uL
7 KREATININ 0,6/uL P: 0,5 – 0,9 /uL
8 SGOT 97/uL <45 /uL
9 SGPT 55/uL <35 /uL
10 NA 135mEq/L 135 -145 mEq/L
11 K 3,6 mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L
12 CL 100 mEq/L 95 -105 mEq/L
TABEL 3.2 Hasil Pemeriksaan Penunnjang

F. ANALISIS DATA

N
DATA
O MASALAH ETIOLOGI
 1. DS : pasien mengatakan nyeri uluh Nyeri Proses terjadinya
hati abdomen infeksi pada gaster
P : timbul setelah makan ikan bagian atas
tongkol balado dan es kelapa,
Q : di tusuk dan diremas,
R : nyeri pada uluh hatinya,
S : skala nyeri 4 (1 – 5)
 19

T : terjadi hilang timbul

DO :
 pasien terlihat kesakitan
memegangan perutnya, selama
pasien merasa nyeri timbulah
ruam-ruam merah pada seluruh
tubuhnya
 2. DS : pasien mengatakan mulutnya Gangguan Anoreksia
terasa pahit dan merasa mual, pola nutrisi
 DO:
 bibir pasien terlihat pecah –
pecah,
 lidahnya terlihat kotor,
 makanan yang ia makan
hanya ½ porsi
 berat badan pasien turn awal
masuk 58kg dan setelah di
rumah sakit berat badannya
55kg
 3. DS: pasien mengatakan tubuhnya Gangguan Perubahan struktur
mersa gatal – gatal dan mengatakan citra diri integritas kulit
bahwa ia mandi 1x / 2 hari
DO :
 pasien terlihat tidak nyaman
dengan keadaan tubuhnya,
 terlihat menggaruk – garuki
tubuhnya
 kulitnya terlihat kotor
TABEL 3.3 Analisi Data

G. PERENCANAAN TINDAKAN
 20

No MASALAH
PERENCANAAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. 1 2. Nyeri abdomen  Observasi keadaan pasien
berhubungan dengan  Atur posisi pasien untuk memberikan
proses terjadinya kenyamana
infeksi pada gaster  Anjur kanpasien untuk banyak istirahat
 Lakukan kompres buli-buli panas
 Anjurkan pasien dan keluarga pasien untuk
melakukan kompres buli-buli panas saat
nyeri pada perut timbul lagi
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgetik
3.
2 4. Gangguan pola nutrisi  Ukur Tanda – Tanda Vital
berhubungan dengan  Anjurkan pasien makan sedikit tetapi sering
anoreksia  Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat
 Anjurkan pasien untuk melakukan oral
hygiene untuk membantu nafsu makan
bertambah
 Anjurkan pasien utunk minun air putih yang
banyak untuk pemenuhan intake
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian diit pasien
5. 3 6. Gangguan citra diri  Observasi keadaan pasien
berhubungan dengan  Anjurkan pasien untuk melakukan personal
perubahan struktur hygiene (mandi, oral hygiene, cuci rambut)
integritas kulit  Anjurkan pasien untuk mandi minimal 1x
sehari dan keringkan kulit hingga benar –
benar kering
 Anjurkan pasien untuk memakai baju yang
lembut agar mengurangi terjadinya iritasi
 21

antara kulit dan kain pada baju

 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antibotik
Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

TABEL 3.4 Perencanaan Tindakan

H. PELAKSANAAN TINDAKAN

NO TANGGAL MASALAH JAM TINDAKAN EVALUASI

 22

1 Senin 11 Nyeri 07.15 - mengobservasi S : pasien

Juni 2019 abdomen mengatakan
keadaan pasien
bagian atas 07.18 perutnya masih
berhubung - mengatur posisi nyeri
an dengan O : pasien terlihat
pasien untuk
proses kesakitan dan
terjadinya 09.10 memberikan terlihat dari
infeksi wajahnya, ia
kenyamanan
pada gaster 10.15 merasa tidak
(semi fowler) nyaman
- P : timbul
- menganjurkan
10.25
setelah makan
pasien untuk
ikan tongkol
banyak istirahat
balado dan es
- melakukan
kelapa,
kompres buli-
- Q : di tusuk
buli panas
dan diremas,
- menganjurkan
- R : nyeri pada
pasien dan
uluh hatinya,
keluarga pasien
- S : skala nyeri
untuk melakukan
2 (1 – 5)
kompres buli-
- T : terjadi
buli panas saat
hilang timbul
nyeri pada perut
A : masalah belum
timbul lagi
teratasi
- berkolaborasi P : intervensi
dilanjutkan
dengan dokter
untuk pemberian
analgetik

2. Senin, 11 Gangguan 09.00 - mengukur TTV S : pasien

Juni 2019 pola nutrisi 11.40 mengatakan
- menganjurkan
berhubung mulutnya tersa
an dengan pasien makan pahit dan merasa
anoreksia 11.45 mual
sedikit tetapi
 23

sering O: pasien telihat

tidah nyaman
- menjelaskan
dengan mulutnya
pentingnya dan makana yang
ia makan hanya
nutrisi yang
habis ½ porsi
adekuat Td : 110/90mmhg
Nd : 80x/mnt
- menganjurkan
11.50 P : 22x/mnt
pasien untuk Suhu : 36⁰C
Bb : 55kg
melakukan oral
A : masalah belum
hygiene untuk teratasi
P : intervensi
membantu
12.00 dilanjutkan
nafsu makan
bertambah
- menganjurkan
pasien utunk
minun air
putuh yang
banyak untuk
pemenuhan
intake
- berkolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
pemberian diit
pasien

3. Senin, 11 Gangguan 09.00 - mengobservasi S: pasien

Juni 2019 citra diri mengatakan
keadaan pasien
berhubung tubuhnya masih
an dengan - menganjurkan merasa gatal
perubahan O : kulit pasien
pasien untuk
struktur teraba lengket dan
integritas melakukan wajahnya terlihat
kulit kusam dan
personal
terdapat ruam –
 24

11.00 hygiene ruam merah di

kulitnya
(memandi, oral
A : masalah belum
hygiene, teratasi
P : intrvensi
mencuci
11.10 dilanjutkan
rambut)
- menganjurkan
pasien untuk
mandi minimal
14.00 1 x sehari dan
keringkan kulit
hingga benar –
benar kering
- menganjurkan
pasien untuk
memakai baju
yang lembut
agar
mengurangi
terjadinya
iritasi antara
kulit dan kain
pada baju
- berkolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
antibotik

N TANGGAL MASALA JAM TINDAKAN EVALUASI

O H
1 Selasa, 12 Nyeri 15.00 - mengobservasi S: pasien
Juni 2019 abdomen mengatakan
keadaan pasien
 25

bagian atas 15.07 - mengatur posisi perutnya hilang

berhubung timbul nyerinya
pasien untuk
an dengan dan sakitnya tidak
proses memberikan sesakit kemarin
terjadinya 19.10 O : pasien terlihat
kenyamanan
infeksi lebih baik dari
pada 19.20 (semi fowler) kemarin tdan
gaster terlihat lebih
- menganjurkan
nyaman
19.30 pasien untuk A : masalah belum
teratasi
banyak istirahat
P : intervensi
- melakukan dilanjutkan
kompres buli-
buli panas
- menganjurkan
pasien dan
keluarga pasien
untuk
melakukan
kompres buli-
buli panas saat
nyeri pada perut
timbul lagi
- berkolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
analgetik
2. Selasa 12 Gangguan 15.10 - mengukur TTV S : pasien
Juni 2019 pola 17.45 mengatakan
- menganjurkan
nutrisi mulutnya masih
berhubung pasien makan terasa pahit tetapi
an dengan 17.55 mual sudah tidak
sedikit tetapi
anoreksia ada
sering O: pasien telihat
tidak nyaman
- menjelaskan
dengan mulutnya
 26

pentingnya dan makanan yang

ia makan hanya
nutrisi yang
habis ½ porsi
18.00 adekuat Td : 120/70 mmhg
Nd : 63x/mnt
- menganjurkan
P : 17x/mnt
pasien untuk Suhu : 36⁰C
Bb : 55kg
melakukan oral
A : masalah belum
hygiene untuk teratasi
P : intervensi
membantu nafsu
dilanjutkan
makan
bertambah
- menganjurkan
pasien utunk
minun air putuh
yang banyak
untuk
pemenuhan
intakenta
- berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
pemberian diit
pasien
3. Selasa, 12 Gangguan 15.00 - mengobservasiS : pasien
Juni 2019 citra diri mengatakan
keadaan pasien
berhubung 16.00 tubuhnya sudah
an dengan - menganjurkan tidak gatal gatal
perubahan lagi, tetapi ruam –
pasien untuk
srtuktur ruam merah pada
integritas 16.30 melakukan kulitnya masih
kulit lembab
personal
O : kulit pasien
hygiene terapa kenyal,
sudah tidak
(memandi, oral
lengket lagi ruam
16.35 hygiene, cuci – ruam merahnya
juga masih ada
 27

rambut) A : masalah belum

teratasi
- menganjurkan
P : intervensi
pasien untuk dilanjutkan
mandi minimal
1 x sehari dan
keringkan kulit
hingga benar –
benar kering
- mengnjurkan
pasien untuk
memakai baju
yang lembut
agar
mengurangi
terjadinya iritasi
antara kulit dan
kain pada baju
- berolaborasi
dengan dokter
untukpemberian
antibotik

N TANGGA MASALA JAM TINDAKAN EVALUASI

O L H
1 Rabu, 13 Nyeri 08.55 - mengobservasi S: pasien
Juni 2019 abdomen mengatakan sakit
keadaan pasien
bagian 09.00 pada perutnya
atas - mengatur posisi sudah lebih baik
berhubun O : pasien terlihat
pasien untuk
gan lebih nyaman dari
dengan 09.10 memberikan sebelumnya
proses A : masalah belum
kenyamanan
terjadinya teratasi
infeksi (semi fowler) P : intervensi
pada dilanjutkan
- menganjurkan
 28

gaster pasien untuk

banyak istirahat
- melakukan
kompres buli-
buli panas
- menganjurkan
pasien dan
keluarga pasien
untuk
melakukan
kompres buli-
buli panas saat
nyeri pada perut
timbul lagi
- berkolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
analgetik

2. Rabu, 13 Gangguan 09.20 S : pasien

- mengukur TTV
Juli 2019 pola 11.40 mengatakan
nutrisi - menganjurkan mulutnya terasa
berhubun pahit
pasien makan
gan 11.44 O: pasien hanya
dengan sedikit tetapi memakan
anoreksia makanannya habis
sering
½ porsi
- menjelaskan Td :120/90 mmhg
Nd: 69x/mnt
pentingnya
P : 24x/mnt
nutrisi yang Susu : 35⁰C
Bb : 55kg
adekuat
11.48 A : masalah belum
- menganjurkan teratasi
P : intervensi
pasien untuk
dilanjutkan
 29

melakukan oral
hygiene untuk
membantu nafsu
makan
bertambah
- menganjurkan
pasien untuk
minun air putuh
yang banyak
untuk
pemenuhan
intake
- berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
pemberian diit
pasien

3. Rabu, 13 Gangguan 08.55 - mengobservasi S : pasien

Juni 2019 citra diri mengatakan
keadaan pasien
berhubun tubuhnya sudah
gan - Menganjurkan tidak gatal lagi dan
dengan ruam merah sudah
hygiene (mandi,
perubahan berkurang
sruktuk 09.15 oral hygiene, O : kulit pasien
integritas terlihat lebih baik
cuci rambut)
kulit dari kemarin, ruam
- menganjurkan merahnya sudah
kerkurang
pasien untuk
A : masalah belum
09.20 mandi minimal teratasi
P : intervensi
1 x sehari dan
dilanjutkan
keringkan kulit
hingga benar –
benar kering
 30

- menganjurkan
pasien untuk
memakai baju
tipis agar
mengurangi
terjadinya iritasi
antara kulit dan
kain pada baju
- berkolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
antibotik
TABEL 3.5 Pelaksanaan Tindakan