Anda di halaman 1dari 16

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. DN

Umur : 25 Tahun

Tanggal Lahir : 03 Mei 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Villa Bintaro Indah Blok C11. No. 3

Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2020 Pukul: 15.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 20 Oktober 2020 Pukul: 18.00 WIB

No. RM : 00-16-23-37

Ruang Perawatan : Sakura Bed 3

Diagnosa Medis : Dengue Fever ( DF)

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

1
Umur : 27 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Villa Bintaro Indah Blok C11. No. 3

Hub. Dengan Pasien : Suami

c. Riwayat Kesehatan

1) Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien mengatakan demam sejak tanggal 16 Oktober 2020, badan terasa ngilu-

ngilu dan lemas. Kemudian pasien ke puskesmas untuk berobat dan cek darah ke

Rumah Sakit Ichsan Medical Centre ( RS. IMC) Bintaro, ketika da hasil Lab dan

kembali kepuskesmas, pihak puskesmas menganjurkan untuik segera dirawat, dan

pasien datang ke UGD Rumah Sakit Ichsan Medical Centre (IMC) Bintaro untuk

mendapatkan penanganan segera, ditemani oleh suaminya, Ny. D. menjalani

pemeriksaan dan dinyatakan harus menjalani perawatan di Ruang Sakura Rumah

Sakit Ichsan Medical Centre (IMC) Bintaro.

2) Keluhan Utama

Pasien mengatakan demam, badan terasa, ngilu-ngilu, dan terasa lemas

3) Keluhan Saat Dikaji

Saat dikaji pasien mengatakan demam sudah 4 hari, turun kalau minum obat badan

terasa ngilu- ngilu dan lemas, mual, nafsu makan menurun. Demam dirasakan

2
diseluruh tubuh, akral teraba hangat. Suhu tubuh ketika dikaji 37.5o C,berlangsung

selama 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

4) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatatakan dalam 6 bulan terakhir tidak pernah di rawat di rumah sakit

dan tidak pernah mengalami riwayat penyakit yang sama seperti saat ini.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pasien dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti

Human Immunodeficiency Virus (HIV), Tuberculosis (TBC) dan Hepatitis. Dalam

keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus

(DM), Hipertensi, Jantung dan Asthma.

3
e. Genogram

   

   
     

Keterangan:
= Laki-laki= Keturunan
= Perempuan= Pasien
= Meninggal Dunia= Tinggal Serumah
  = Hub. Pernikahan

f. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Tabel 3.1 Pola Kebutuhan Sehari-hari

No Aktivitas Sebelum Masuk RS Saat di RS


1. Nutrisi
a.Makan Nasi + sayur + Lauk- Nasi + sayur + Lauk-
1) Jenis makanan pauk pauk+ buah
3 × sehari
2) Frekuensi 3 × sehari Berkurang
3) Nafsu makan Baik 3-5 sendok makan
4) Jumlah 1 porsi Mual, Nafsu makan
5) Keluhan Tidak ada keluhan berkuranag

b.Minum Air putih, teh


1) Jenis Air putih 4-6 × sehari
2) Frekuensi 4-6 × sehari 1200cc/hari
3) Jumlah 1200cc/hari Tidak ada keluhan

4
4) Keluhan Tidak ada keluhan
2. Eliminasi
a.BAK
1) Kemih 6-7 × sehari 5-6 × sehari
2) Jumlah urine 412 cc/hari 624 cc/hari
3) Warna urine Kuning jernih Kuning agak keruh
4) Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b.BAB
1) Konsistensi Lunak Lunak
2) frekuensi 1 × sehari 1 × sehari
3) Bau Khas feses Khas feses
4) Warna feses Coklat Coklat
5) Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3. Istirahat
tidur
a.Tidur Siang Tidak tidur siang Nyenyak
1) Kualitas - 1-2 jam
2) Kuantitas - Tidak ada keluhan
3) Keluhan
b. Tidur Malam Tidak nyenyak Tidak nyenyak
1) Kualitas 4-5 jam 5-6 jam
2) Kuantitas Sering terbangun Sering gelisah
3) Keluhan karena pusing dan karena demam dan
demam naik turun pusing dan tidak
nyaman di ruangan
4. Personal
Hygiene 2 × sehari Saat dikaji pasien
a.Mandi sudah diseka 1 ×
3 × sehari Saat dikaji pasien
b.Menyikat gigi sudah menyikat gigi
2 hari sekali Saat dikaji pasien
c. Keramas sudah keramas
Kuku dipotong 2 Kuku tampak
d.Kebersihan kuku minnggu sekali pendek dan bersih
2 × sehari 2 × sehari
e.Ganti pakaian

g. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Normo cephal, rambut hitam tumbuh dengan merata, kulit kepala bersih, tidak ada

benjolan.

5
2) Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik, pupil isokor kanan dan kiri, tidak

ada gangguan penglihatan.

3) Telinga

Daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

4) Hidung

Mukosa hidung tampak lembab, polip (-), perdarahan (-)

5) Mulut

Mukosa mulut kering, lidah tampak kotor, tidak ada karies gigi.

6) Dada

Bentuk simetris, suara jantung S1/S2 (normal), tidak teraba massa atau benjolan.

Bunyi nafas terdengar vesikuler di seluruh area paru dan terdapat bunyi nafas

tambahan ronchi.

7) Abdomen

Supel, tidak ada nyeri epigastrik, Bising usus: 10 x/menit

8) Kulit

Turgor kulit teraba hangat, tidak ada edema, kulit kuning langsat.

9) Ekstermitas

Pada ekstermitas atas terpasang infus di tangan kanan.

Ekstremitas bawah, pasien mampu berjalan ke toilet dibantu oleh keluarganya.

Skala kekuatan otot: 5555 5555

5555 5555

h. Antropometri

6
BB sebelum sakit : 53 kg

BB saat sakit : 52 kg

TB : 150 cm

BB 52 52
IMT= = = =23
( TB ) (1,5) 2,25
2 2

7
i. Pengukuran Fisiologis

Nadi : 93 ×/ menit

Respirasi : 20 ×/ menit

Suhu : 37.5 ºC

TD : 120/70 MmHg

j. Penampilan Umum

Keadaan umum : Lemah

Tingkat kesadaran : Composmentis

GCS : 15 (E:4 V:6 M:5)

8
k. Pemeriksaan Penunjang

1) 20 Oktober 2020

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

H
a Kete
Satu Nilai
Pemeriksaan s rang
an rujukan
i an
l
Hematologi
Hemoglobin 1 gr% 11.7 – 15.5 Nor
Eritrosit 2 juta/ 3.5 – 5.2 mal
Leukosit . mm3 3.600 – Nor
Hematokrit 7 / 11.000 mal
Trombosit 4 mm3 35 – 47 M
. % 150.000 – enur
3 mm3 400.000 un
0 Nor
1 mal
. Men
8 urun
0
0
3
9
1
0
2
.
0
0
0
MCV, MCH,
MCHC
MCV 9 fL 80 – 100 Nor
MCH 0 Pq 26 – 34 mal
MCHC 3 g/dL 32 – 36 Nor
0 mal
3 Nor
3 mal
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1 Nor
Eosofil 0 % 1–3 mal
Neutrofil 0 % 4–6 Men

9
Batang 5 % 40 – 70 urun
Neutrofil 1 20 – 40 Men
Segmen 3 2–4 urun
Limfosit 2 Nor
Monosit 1 mal
7 Nor
mal
Meni
ngka
t
Widal
Thypi H N Negatif
Parathypi AH e Negatif
Parathypi BH g Negatif
Parathypi CH a Negatif
Thypi O t Negatif
Parathypi AO i Negatif
Parathypi BO f Negatif
Parathypi CO N Negatif
e
g
a
t
i
f
N
e
g
a
t
i
f
1
/
8
0
1
/
1
6
0
N
e
g
a
t

10
i
f
N
e
g
a
t
i
f
1
/
8
0

S
at Kete
Pemeriks Hasi Nilai
u rang
aan l rujukan
a an
n
SERULO
GI (+) Negatif
Dengue Posit
NS 1 Ag if

1) Tanggal 20 Oktober 2020

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Serulogi (NS 1)

2) Tanggal 21 Oktober 2020

Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

H S
a at Ket
Pemeriks Nilai
s u eran
aan rujukan
i a gan
l n
Hematol
ogi 1 gr 11.7 – Nor
Hemoglo 2 % 15.5 mal
bin . / 3.6 – 11.0 Men
Leukosit 1 m 35 – 47 urun
Hematokr 1 m 150 – 400 Nor
3
it . mal

11
Trombosit 6 % Nor
3 m mal
7 m
3
7
3

12
S
at Kete
Pemeriks Hasi Nilai
u rang
aan l rujukan
a an
n
SERULO
GI (+) Negatif
Dengue Posit
NS 1 Ag if

3) Tanggal 20 Oktober 2020

Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Serulogi (NS 1)

4) Tanggal 21 Oktober 2020

Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

H S
a at Ket
Pemeriks Nilai
s u eran
aan rujukan
i a gan
l n
Hematol
ogi 1 gr 11.7 – Nor
Hemoglo 2 % 15.5 mal
bin . / 3.6 – 11.0 Men
Leukosit 1 m 35 – 47 urun
Hematokr 1 m 150 – 400 Nor
3
it . mal
Trombosit 6 % Nor
3 m mal
7 m
3
7
3

5) Tanggal 22 Oktober 2020

Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

Sat Kete
Pemeriksaa Ha Nilai
ua rang
n sil rujukan
n an
Hematologi
Hemoglobin 12. gr 11.7 – 15.5 Nor

13
Eritrosit 7 % 3.5 – 5.2 mal
Leukosit 4.3 jut 3.600 – Nor
Hematokrit 0 a/ 11.000 mal
Trombosit 1.8 m 35 – 47 M
00 m3 150.000 – enur
39 / 400.000 un
10 m Nor
2.0 m3 mal
00 % Men
m urun
m3
MCV,
MCH,
MCHC 90 fL 80 – 100 Nor
MCV 30 Pq 26 – 34 mal
MCH 33 g/d 32 – 36 Nor
MCHC L mal
Nor
mal
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1 Nor
Eosofil 0 % 1–3 mal
Neutrofil 0 % 4–6 Men
Batang 51 % 40 – 70 urun
Neutrofil 32 20 – 40 Men
Segmen 17 2–4 urun
Limfosit Nor
Monosit mal
Nor
mal
Meni
ngka
t

6) Tanggal 23 Oktober 2020

Tabel 3.4 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah

H
Sa Keter
Pemeriksa a Nilai
tu anga
an s rujukan
an n
il

14
Hematolog
i 1 gr 11.7 – 15.5 Norm
Hemoglobi 3 % 3.6 – 11.0 al
n . / 35 – 47 Menu
Leukosit 4 m 150 – 400 run
Hematokrit 3 m3 Norm
Trombosit . % al
6 m Norm
4 m3 al
0
5
1

a. Terapi

Tabel 3.5 Terapi

Wakt
Rute
u
Nama Do Pem
No Pem
Obat sis beria
beria
n
n
IVFD /8
1. IV
RL jam
Sanm Per-
2. k/p
ol oral
07.00
WIB
Rantid 3× 13.00 Per-
3.
ine 1 WIB oral
20.00
WIB
1x 13.
Cefrtri
4. 2 00 IV
axone
gr WIB

15
2x
40
06.
mg
00
Tur
WIB
un
Omepr 17.00
5. dos IV
azole WIB
is
1x
06.00
1
WIB
am
p

16