BAB I

PENDAHULUAN

Komite Medik merupakan organisasi non struktural di rumah sakit yang dibentuk
berdasarkan keputusan Direktur dan mempunyai masa kerja 4 tahun. Komite Medik
bertugas untuk membantu Direktur rumah sakit dalam proses kredensial dan rekredensial
staf medik, peningkatan mutu profesi medik dan pembinaan etika dan disiplin profesi medik.
Komite Medik berkedudukan di bawah dan bertanggungjawab kepada Direktur. Komite
Medik bukan merupakan wadah perwakilan staf medis namun dipilih oleh Direktur dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku staf yang kompeten. Dalam
operasional Komite Medik, Direktur berkewajiban menetapkan kebijakan dan prosedur serta
menyediakan sumber daya yang diperlukan bagi Komite Medik untuk melaksanakan
fungsinya.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Peningkatan mutu pelayanan adalah suatu bagian yang dapat meningkatkan daya
tarik rumah sakit sebagai tempat memperoleh pelayanan kesehatan. Dengan bertambahnya
rumah sakit di sekitar RSUD “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang maka akan
bertambah pesaing dalam meningkatkan mutu. Untuk mencapai mutu dan keunggulan,
rumah sakit membentuk Komite Medik dengan program kerja yang terarah serta berperan
sebagai motor penggerak pelayanan rumah sakit. Diharapkan kualitas pelayanan kesehatan
lebih bermutu sehingga penggunaan fasilitas rumah sakit dapat meningkat dari waktu ke
waktu. Komite Medik ditetapkan dan bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit.
Komite Medik dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi atau standar pelayanan
medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu pelayanan medis di rumah
sakit. Sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan kerja Komite Medik diperlukan program
kerja agar pelaksanaan tugas menjadi terarah.

2
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

B. Tujuan Khusus
Sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dan perencanaan kerja yang akan
dilakukan selama kepengurusan ke depan, adalah sebagai berikut :
1. Sub Komite Kredensial Staf Medik :
Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit dan re-kredensial bagi staf medis yang telah
bekerja di rumah sakit;
2. Sub Komite Mutu Profesi Medik :
Memelihara dan membina mutu profesi staf medis
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik :
Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi medis.

3
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Medik memiliki tugas dan wewenang

sebagai berikut :
1. Memberikan kewenangan klinis;
2. Menunjukkan rincian kewenangan klinis;
3. Menolak kewenangan klinis tertentu;
4. Melakukan perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis;
5. Menindaklanjuti audit medik yang telah dilakukan;
6. Melakukan pendampingan (proctoring) bagi staf medik;
7. Memberikan rekomendasi untuk tindakan disiplin; dan
8. Memberikan rekomendasi untuk surat penugasan klinis.

Untuk melaksanakan tugas dan wewenang tersebut diatas, Komite Medik dibagi
menjadi 3 (tiga) Sub Komite yaitu Sub Komite Kredensial Staf Medik, Sub Komite Mutu
Profesi Medik dan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik. Kegiatan masing-masing
Sub Komite tersebut adalah sebagai berikut :
a. Sub Komite Kredensial Staf Medik
Kegiatan pokok Sub Komite Kredensial Staf Medik adalah melaksanakan
proses kredensial dan rekredensial di rumah sakit.
1) Kredensial calon staf medik baru.
Langkah-langkah kegiatan penerimaan calon staf medik baru adalah sebagai
berikut :
a) Direktur rumah sakit menerima surat lamaran;
b) Wawancara terhadap calon staf medis;
c) Direktur mengirimkan surat permintaan rekomendasi kepada Komite Medik yang
kemudian diteruskan ke SMF sesuai spesialisasi calon staf medis; SMF
mengirimkan rekomendasi beserta rincian kewenangan klinis calon staf medis
yang telah disetujui dan ditandatangani mitra bestari (peer group) kepada Komite
Medik;
d) Verifikasi dokumen kelengkapan calon staf medis ijazah ( ke Institusi pendidikan
tempat menempuh pendidikan), SIP ( Dinas Kesehatan setempat) dan STR ( ke
Konsil Kedokteran Indonesia).
e) Komite Medik mengirimkan surat rekomendasi dan rincian kewenangan klinis
calon staf medis kepada Direktur untuk diproses lebih lanjut.

4
2) Re-Kredensial staf medik
Dilakukan pada beberapa kategori pertama setiap 3 (tiga) tahun sekali, kedua
pada penugasan ulang /pulang setelah pendidikan dan ketiga pada kondisi tertentu
(pasca sakit/kecelakaan) yang memungkinkan terjadinya perubahan kemampuan
staf medis.
Rincian kegiatan rekredensial staf medik pemohonan ulang kewenangan
klinis sebagai berikut :
a) Staf medis mengajukan ulang surat permohonan kewenangan klinis paling
lambat 3 (tiga) bulan sebelum surat penugasan klinis habis masa berlakunya
(untuk kategori pertama); sedangkan kategori kedua dan ketiga sesegera
mungkin.
b) Menanggapi surat permohonan tersebut, Direktur mengirimkan surat
permohonan rekomendasi kepada Komite Medik;
c) Mekanisme dan proses re-kredensial pada dasarnya sama dengan mekanisme
dan proses kredensial;
d) Proses re-kredensial menghasilkan rekomendasi Komite Medik kepada Direktur
sebagai berikut :
 Kewenangan klinis staf medis dilanjutkan;
 Kewenangan klinis staf medis ditambah;
 Kewenangan klinis staf medis dikurangi;
 Kewenangan klinis staf medis dibekukan untuk waktu tertentu;
 Kewenangan klinis staf medis diubah/dimodifikasi; dan/atau
 Kewenangan klinis staf medis diakhiri.
e) Direktur menerbitkan Surat Penugasan Klinis berdasarkan rekomendasi dari
Komite Medik dan Sub Komite Kredensial Staf Medik.

b. Sub Komite Mutu Profesi Medik

Kegiatan pokok Sub Komite Mutu Profesi Medik adalah pemantauan dan
pengendalian mutu profesi medik melalui cara sebagai berikut :
1) Audit medic
Rincian kegiatan pelaksanaan audit medik adalah sebagai berikut :
 Pemilihan topik yang akan dilakukan audit;
 Penetapan standar dan kriteria;
 Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
 Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan;

5
  Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria;
 Menerapkan perbaikan;
 Rencana audit berikutnya.

2) Pertemuan Kliniko Patologi / CPC (Clinical Pathology Conference)

Rincian kegiatannya adalah sebagai berikut :
a) Menghadiri CPC dan kasus kematian yang penatalaksanaannya
memerlukan kebijakan di tingkat manajemen rumah sakit;
b) Meminta laporan dari semua kegiatan CPC di masing-masing SMF.

3) Berkoordinasi dengan Komite Patient Safety terkait pembahasan kasus

KTD atau kasus kelalaian lainnya.

c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik

Kegiatan pokok Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik adalah
melaksanakan upaya pendisiplinan professional staf medik dan pembinaan
professional staf medik agar pasien memperoleh asuhan medis yang aman dan
efektif.
1) Penanganan kasus dugaan pelanggaran etik dan disiplin
Rincian kegiatan penanganan kasus dugaan pelanggaran etika dan
disiplinsebagai berikut :
a) Sub Komite Etika dan Disiplin menerima laporan dugaan pelanggaran
etik dan disiplin profesi medik baik dari perorangan atau non
perorangan;
b) Memeriksa dasar dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi medik;
c) Melakukan pemeriksaan yang dilakukan oleh Panel Penegakan Disiplin
Profesi :
 Mencari bukti;
 Staf medis terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit
atau luar rumah sakit;
 Panel Penegakan Disiplin dapat menggunakan keterangan saksi
ahli dari dalam dan luar rumah sakit sesuai kebutuhan;
 Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh Panel Penegakan
Disiplin dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik, bersifat
tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.

6
 d) Pengambilan keputusan;
e) Pemberian sanksi penegakan etika dan disiplin
Rekomendasi pemberian sanksi penegakan disiplin profesi pada
staf medis oleh Komite Medik dan Sub Komite Etika dan Disiplin
sebagai berikut :
 Peringatan tertulis;
 Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
 Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh staf medis
yang memiliki kewenangan klinis untuk pelayanan medis tersebut;
 Pencabutan kewenangan klinis (clinical previlege) sementara atau
selamanya.
f) Pelaksanaan keputusan
Rekomendasi pemberian sanksi penegakan disiplin profesi oleh
Komite Medik dan Sub Komite Etika dan Disiplin diserahkan kepada
Direktur rumah sakit untuk selanjutnya Direktur rumah sakit yang
melakukan eksekusi.

2) Pembinaan etik dan disiplin

Rincian kegiatan pembinaan etik dan disiplin yang dilakukan oleh
Komite Medik melalui Sub Komite Etika dan Disipin Profesi Medik adalah
dengan menyusun materi kegiatan pembinaan etik dan disiplin profesi medik
dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya dan sebagainya yang
bekerja sama dengan Bidang Pelayanan Medik, Bidang Pendidikan dan
Penelitian dan unit kerja lain yang terkait.

3) Penyelesaian kasus kewenangan klinis yang saling tumpang tindih

Rincian kegiatan penyelesaian kasus kewenangan klinis yang
tumpang tindih adalah sebagai berikut :
a. Melakukan kajian kompetensi klinis dari masing-masing disiplin profesi
medik
b. Komite Medik bersama dengan Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
Medik mengundang masing-masing kelompok profesi medik untuk
berdiskusi dan membicarakan kewenangan klinis yang saling tumpang
tindih;
c. Komite Medik memberikan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit
mengenai penyelesaian masalah kewenangan klinis yang tumpang

7
tindih dan Direktur rumah sakit melakukan eksekusi dengan
menyesuaikan kondisi di rumah sakit.

8
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

STRATEGI
JADWAL
RINCIAN CARA
NO SASARAN PELAKSAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN KET
AAN
KEGIATAN
KEGIATAN
1 Kredensial Semua calon a. Direktur rumah sakit Bulan
calon staf medik menerima surat Januari
staf medik lamaran; s.d bulan
b. Wawancara terhadap Desember
baru
calon staf medik;
2015
c. Direktur mengirimkan
surat permintaan
rekomendasi kepada
Komite Medik yang
kemudian diteruskan
ke SMF sesuai
spesialisasi calon
staf medis;
d. SMF mengirimkan
rekomendasi beserta
rincian kewenangan
klinis calon staf
medis yang telah
disetujui dan
ditandatangani mitra
bestari (peer group)
kepada Komite
Medik;
Verifikasi dokumen
kelengkapan calon
staf medis (ijazah,
SIP, STR) ke Dinas
Kesehatan setempat
dan ke Konsil
Kedokteran
Indonesia;
Komite Medik
mengirimkan surat
rekomendasi dan
rincian kewenangan
klinis calon staf
medis kepada
Direktur untuk
diproses lebih lanjut
2 Re- Staf medik a. Staf medis Bulan
kredensial pemohon mengajukan ulang Januari
staf ulang surat permohonan s.d bulan
medik kewenangan kewenangan klinis Desember
klinis kepada Direktur;
2015
b. Direktur mengirimkan

9
 surat permohonan
rekomendasi kepada
Komite Medik;
c. Mekanisme dan
proses rekredensial
pada dasarnya sama
dengan mekanisme
dan proses
kredensial;
d. Proses rekredensial
menghasilkan
rekomendasi Komite
Medik kepada
Direktur sebagai
berikut :
 Kewenangan klinis
dilanjutkan;
 Kewenangan klinis
ditambah;
 Kewenangan klinis
dikurangi;
 Kewenangan klinis
dibekukan untuk
waktu tertentu;
 Kewenangan klinis
diubah/dimodifikasi
dan/atau
 Kewenangan klinis
diakhiri.
e. Direktur menerbitkan
Surat Penugasan
Klinis berdasarkan
rekomendasi dari
Komite Medik dan
Sub Komite
Kredensial Staf
Medik.
3 Audit medik 3x/ tahun a. Pemilihan topic yang Bulan
akan dilakukan audit; Januari,
b. Penetapan standar bulan Mei
dan kriteria; dan
c. Penetapan jumlah bulan
kasus/sampel yang Agustus
akan diaudit; 2015
d. Membandingkan
standar/kriteria
dengan pelaksanaan
pelayanan;
e. Melakukan analisis
kasus yang tidak
sesuai standar dan
kriteria;
f. Menerapkan
perbaikan;

10
 g. Rencana audit
berikutnya.
4 CPC Sesuai a. Menghadiri CPC dan Antara bulan
undangan kasus kematian yang Januari s.d
penatalaksanaannya bulan
memerlukan Desember
kebijakan di tingkat 2015
manajemen rumah
sakit;
b. Meminta laporan dari
semua kegiatan CPC
di masing-masing
SMF.
5 Penanganan Sesuai Berkoordinasi dengan Mulai bulan
KTD kasus Komite Patient Safety Januari s.d
dan kasus yang ada terkait pembahasan bulan
kasus KTD atau kasus Desember
kelalaian
kelalaian lainnya 2015
lain
6 Menangani Bila terjadi a. Menerima laporan Antara bulan
kasus kasus etik dugaan pelanggaran Januari s.d
dugaan etik; bulan
pelanggaran b. Memeriksa dasar Desember
etik dugaan laporan; 2015
dan disiplin c. Melakukan
pemeriksaan;
d. Pengambilan
keputusan;
e. Rekomendasi
tindakan
pendisiplinan;
f. Pelaksanaan
rekomendasi oleh
Direktur.
7 Pembinaan 2x/ tahun a) Ceramah; Bulan
etika b) Diskusi; Januari
dan disiplin c) Simposium; dan bulan
d) Lokakarya. Juli 2015
8 Menyelesaik Setiap ada Melakukan kajian Mulai bulan
an kasus kompetensi dari Januari s.d
kasus masing-masing bulan
kewenangan disiplin profesi dan Desember
klinis menyesuaikan 2015
yang saling dengan kondisi di
tumpang rumah sakit.
tindih

11
 BAB VI
SASARAN

Sasaran program kerja Komite Medik adalah sebagai berikut :

1) Sub Komite Kredensial Staf Medik
Sasaran program kerja Sub Komite Kredensial Staf Medik adalah :
 Semua calon staf medik baru;
 Semua staf medik pemohon ulang kewenangan klinis.
2) Sub Komite Mutu Profesi Medik
Sasaran program kerja Sub Komite Mutu Profesi Medik adalah :
a) Sasaran audit medik adalah :
 Kebijakan pelayanan pasien;
 Panduan pelayanan pasien;
 Prosedur pelayanan pasien (SPO, PPK & Clinical Pathway) ;
 Petugas yang memberikan pelayanan kepada pasien.
b) Sasaran CPC (Clinical Pathology Conference) adalah :
 Kasus-kasus sulit yang memerlukan penanganan inter departemen/lintas
departemen;
 Kasus kematian atau kasus langka bersama kelompok staf medis/SMF
terkait.
3) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik
Sasaran program kerja Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medik adalah :
 Semua kasus dugaan pelanggaran etik dan disiplin profesi medik yang terjadi
di rumah sakit;
 Pembinaan etik dan disiplin kepada semua DPJP di rumah sakit;
 Menyelesaikan kasus-kasus kewenangan klinis yang saling tumpang tindih.

12
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal pelaksanaan program kerja Komite Medik adalah sebagai berikut :

BULAN KET
NO KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Kredensial
calon staf
medik baru
2 Rekredensial
staf medik
3 Audit Medik
4 CPC
5 Penanganan
KTD dan
kasus
kelalaian
lainnya
6 Penanganan
dugaan
pelanggaran
etika dan
disiplin
profesi medik
7 Penanganan
dugaan
pelanggaran
etika dan
disiplin
profesi medik
8 Penyelesaian
kasus
kewenangan
klinis yang
tumpang
tindih

Keterangan :

Kegiatan Sub Komite Kredensial Staf Medik

Kegiatan Sub Komite Mutu Profesi Medik
Kegiatan Sub Komite Etika dan Disiplin
Profesi Medik
BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

RINCIAN HASIL
NO SASARAN REALISASI KET
KEGIATAN KEGIATAN

13
1 Kredensial Setiap calon
staf
medik baru
2 Re- Setiap staf
medik
kredensial
yang telah
bekerja
3 Audit medik 2x / tahun
4 CPC Sesuai
undangan
5 Penanganan
KTD
dan kasus
kelalaian
lainnya
6 Penanganan Sesuai kasus
dugaan
pelanggaran
etika
& disiplin
profesi
medik
7 Pembinaan
etika
dan disiplin
profesi medik
8 Penyelesaian
kewenangan
klinis yang
saling
tumpang
tindih

14
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

RINCIAN WAKTU HASIL TINDAK

NO REKOMENDASI
KEGIATAN EVALUASI EVALUASI LANJUT
1 Kredensial
2 Re-
kredensial
3 Audit medik
4 CPC
5 Kasus etik
6 Sekretariat
Komite
Medik

15