PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

YAYASAN/LEMBAGA*) ...................
TAMAN KANAK-KANAK SADAR BHAKTI
Jl. Pangeran Syarif RT.15 RW.05 Kelurahan Kumai Hilir kecamatan Kumai 74181

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB JUMLAH PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NORIAH,S.Pd.AUD
NIP. : -
Jabatan : Kepala Satuan
Nama Satuan PAUD : TK SADAR BHAKTI
Alamat : Jl.Pangeran Syarif RT.15 RW.05 Kumai
Keluranan : Kumai Hilir
Kecamatan : Kumai
No.Telp./Hand Phone : 0813 4977 7108
E-mail :

Menyatakan bahwa peserta didik TK SADAR BHAKTI yang diajukan untuk mendapatkan DAK
NonFisik BOP PAUD Tahun Anggaran 20209 berjumlah ……….. orang adalah benar bahwa nama
peserta didik tersebut sudah terdata dalam DAPODIK PAUD dan DIKMAS Per 31 Maret 2020, dan
telah lolos verifikasi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kotawaringin Barat sesuai dengan
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 13 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak
Usia Dini dan Pendidikan Kesetaraan Tahun Anggaran 2020 (data peserta didik terlampir).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ditemukan
kesalahan/ketidaksesuaian atas data tersebut sehingga mengakibatkan kerugian negara, maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara tersebut sesuai dengan ketentuan perundangan.

Kotawaringin Barat, ……………2020

Kepala TK SADAR BHAKTI
Meterai
6000

NORIAH,S.Pd.AUD