No.Register : 24 35 16
Tanggal MRS : 02 Agustus 2019 Pukul : 09.30 Wita
Tanggal Partus : 02 Agustus 2019 Pukul : 13.10 Wita
Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2019 Pukul : 10.35 Wita
Nama pengkaji : YULIANA CITRA
E. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi aksebtor KB
F. Riwayat Sosial. Ekonomi dan spiritual
a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Pencari nafkah dalam keluarga adalah suami
d. Hubungan ibu dan keluarga serta masyarakat sangat baik
e. Keluarga turut membantu dalam urusan menjaga bayinya
f. Ibu berdoa untuk kesehatan diri dan bayinya
g. Ibu bersyukur kepada allah SWT karna telah memberikan karunia atas
kehamilannya,
G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Pola nutrisi
a) Selma hamil : ibu makan 3-4 kali sehari dengan porsi 1 piring dari
nasi, sayur,dan lauk serta buah-buahan
b) Selama inpartu : makan cukup mengandung protein dan
bervitamin . nafsu makan berkurang minum 7-8 gelas per hari
2. Eliminasi
a. Selama hamil
BAK : 4-5 kali sehari
BAB : 1-2 kali sehari
b. Selama in partu
BAK : 6-7 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
3. Personal Hygiene
a. Selama hamil
1) Mandi :3 kali sehari
2) Sikat gigi : 2 - 3 kali sehari
3) Keramas : 3 - 4 kali seminggu
4) Mengganti pakaian tiap kali basah atau lembab
b. Selama Inpartu
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Sikat gigi : 2 kali sehari
3) Keramas : 2 kali seminggu
4) Mengganti pakaian tiap kali basah atau lembab
5) Mengganti popok tiap kali basah
4. Istiraha/ tidur
Selama hamil
1) Tidur siang : 1- 2 jam
2) Tidur malam : 7-8 jam
Selama Inpartu
Kebutuhan istrahat dan tidur tidak cukup , tidak dapat istrahat dengan
tenang kerna nyeri perut yang dirasakan , dan menyusui bayi tiap
bayi lapar
H. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum ibu baik
2) Kesadaran komposmentis
3) Tanda-tanda Vital
a) TD : 120/80 mmHg
b) N : 86 x/m
c) S : 36,5 ºC
d) P : 22 x/m
4) Pemeriksaan head to toe
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bersih, rambut tidak rontok dan tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan
sklera putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna merah muda, gusi merah muda dan tidak ada
caries
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi : Bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
limfe dan vena jugularis
h. Payudara
Inspeks i : Bersih, simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol `
dan areola mammae berwana coklat kehitaman
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak striae albikan dan
linea nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kontraksi urterus baik, teraba kersa,
bulat dan melenting
a. Leopold I : TFU 3Jrbpx (36 cm)
b. Leopold II : puki
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : Divergen/BDP
Auskultasi : 138x/ menit terdengar jelas dan kuat
j. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan.
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan baik
k. Pemeriksaan dalam pervaginam
VT1 : pukul:16.00
(1) Keadaan vulva/vagina : Normal
(2) Portio : tipis
(3) Pembukaan : 6 cm
(4) Ketuban : Utuh
(5) Presentase : Kepala
(6) Penumbungan : Tidak ada
(7) Molase : Tidak ada
(8) Penurunan : hodge II, 4/5
(9) Kesan panggul : normal
(10) Pelepasan : Lendir dan darah
Data Objektif :
HPHT : 22 10 2018
+7 -3 +1
29 7 2019
Bulan Minggu Hari
10 1 2
11 4 3
12 4 2
1 4 3
2 4 -
3 4 3
4 4 2
5 4 3
6 4 2
7 4 3
8 2
Jumlah 40 4
Data objektif :
Diagnosa :GIII PI AI, Gestasi 40 minggu 4 HARI, PUKI, BDP, Presentase kepala,
situs memanjang, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif, keadaan
ibu dan janin baik.
a. Tujuan
1. Kala 1 fase aktif berlangsung normal
2. Ibu merasa tidak cemas
3. Keadaan ibu baik
4. Keadaan janin baik
5. Tidak terjadi gawat janin
b. Kriteria
1. Persalinan berlangsun normal
- Pembukaan berlangsung + 1 jam
- Frekuensi his nya emakin sering durasi 3 x10 menit Interval singkat
durasi bertambah lama
- Ketuban pecah pada saat pembukaan lengkap dan berwarna jerni
- Penyusupan kepala tidak ada
2. Ibu merasa tidak cemas
- ibu di damping keluarga
- ibu di damping suami
- ibu mendapat dukungan psikologi dan petugas kesehatan dan keluarga
RENCANA TINDAKAN
Tanggal 02 Agustus 2019
1. Observai kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf seperti:
- Obervai tanda tanda vital
- Observai his dan djj
- Pemeriksaan dalam 4 jam
Rasional: dengan memantau ttv, his, Djj dan pembukaan maka bidan dapat
menggambarkan keadaan ibu dan janin yang di catat dalam partograf
sehingga dapat di gunakan ebagai dasar pengambilan keputuan selanjutnya
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 02 Agustus 2019 pukul: 16.05
1. Pukul 16.05 Wita
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : ibu mengerti dengan keadaan yang dialaminya
2. Pukul 16.10 Wita
Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan nyeri yang dirasakan
3. Pukul 16.20 Wita
Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ibu merasakan rangsangan untuk
berkemih
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Pukul 16.25 Wita
Mengajarkan tehnik relaksasi pada ibu dengan cara menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut untuk memberikan rasa
nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik
5. Pukul 16.35 Wita
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring jika ingin berbaring
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Pukul 16.40 Wita
Memberikan intek makanan dan minuman saat ada kontrakasi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Pukuk 16.45 Wita
Mengobservasi DJJ dalm 30 menit dan his tiap selama 30 menit selama 10
menit dan menghitung nadi ibu
Hasil :
No.Register : 24 35 16
Tanggal MRS : 02 Agustus 2019 Pukul : 09.30 Wita
Tanggal Partus : 02 Agustus 2019 Pukul : 13.10 Wita
Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2019 Pukul : 10.35 Wita
Nama pengkaji : YULIANA CITRA
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. R / Tn. S
Umur : 32 Tahun / 35 Tahun
Nikah : 1 kali / 1 kali
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Stla / Sd
Pekerjaan : IRT / swasta
Alamat : Rappang
Leopold II : puki
SOAP KALA II
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin sering dan kuat
2. Adanya dorongan kuat untuk meneran
3. Adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
B. Data Objektif (O)
1. Perenium menonjol, vulva dan spinter ani membuka
2. Ketuban pecah secara spontan
3. His adekuat 5x10 menit dengan durasi >40 detik
4. Pemeriksaan dalam VT II Pukul: 19.00 Wita
1. Keadaan vulva/vagina : Normal
2. Portio : Melesap
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : Pecah
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : Hodge IV, 0/5
7. Penumbungan : Tidak ada
8. Molage : Tidak ada
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
5. Djj terdengar jelas dan teratur pada perut sebelah kiri dengan frekuensi
138x/i
6. Tanda- tanda vital
Td : 110/80
N : 80x/i
S :35,50c
P : 20x/i
Assesment (A)
KALA III
Assesment (A)
Penatalaksanaan (P)
47. Memantau keadaan bayi dan memastikan bayi bernafas dengan baik
Hasil : DJB : 148 x/i
P : 42x/i
S : 36,5oc
48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi ( 10 menit)
Hasil : peralatan direndam dalam larutan clorin 0,5%
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi dalam tempat sampah yang
sesuai
Hasil : Telah dilakukan
50. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh menggunakan air
DTT, membersihkan cairan ketuban, lender, dan darah diranjang, atau
disekitar ibu berbaring, bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
Hasil : Ibu telah dibersihkan
51. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberikan ASI
Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah menyusui bayinya
52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Telah dibersihkan
53. Mencelupkan sarung tanagn kotor kedalam larutan clorin 0,5% secara
terbalik
Hasil : telah direndam dalam latutan clorin 0,5%
54. Mencuci tangan dengan sabun dibwah air yang mengalir, kemudian keringkan
dengan menggunakan handuk bersih
Hasil : tangan bersih
55. Memakai sarung tangan bersih DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi
Hasil : Telah digunakan
56. Dalam satu jam pertama beri salep mata/tetes mata, vit K IM dipaha kiri
lateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernafasan bayi (normal 40-
60x/menit) dan temperature normal (36,5-37,5º)
Hasil :
a. Menginjeksi Vit. K telah diberikan dengan dosis 0,5 ml pada paha
kiri
b. Telah diberikan salep mata oxytetracilin pada mata dengan dosis 0,3
mg
c. BB : 2,700 gram
d. PB : 49 cm
e. LK : 31 cm
f. LD : 32 cm
g. LP : 31 cm
h. LILA : 11 cm
i. Apgra score : 8/10
57. Setelah satu jam pemberian Vit.k1, memberikan suntikan Hb0 dipaha kanan
bawah lateral
Hasil : Telah dilakukan
58. Melepaskan sarung tangan dengan cara terbalik dan rendam dalam larutan
clorin 0,5% selama 10 menit
Hasil : Telah dilakukan
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
mengeringkan dengan handuk
Hasil : tangan telah dibersihkan
60. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf sudah lengkap