Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN INTRANATAL CAREPADA NY”R” DENGANGESTASI 40MINGGU4

HARI INPARTU KALA 1 FASE AKTIF


DI RSUD LASINRANG PINRANG
TANGGAL 02 AGUSTUS 2019

No.Register : 24 35 16
Tanggal MRS : 02 Agustus 2019 Pukul : 09.30 Wita
Tanggal Partus : 02 Agustus 2019 Pukul : 13.10 Wita
Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2019 Pukul : 10.35 Wita
Nama pengkaji : YULIANA CITRA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR


A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. R / Tn. S
Umur : 32 Tahun / 35 Tahun
Nikah : 1 kali / 1 kali
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Stla / Sd
Pekerjaan : IRT / swasta
Alamat : Rappang
B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan utama :
- Sakit perut bagian bawah tembus belakang
2. Riwayat keluhan utama
a. Nyeri perut tembus belakang di sertai pelepasan lendir dan darah
b. Sifat keluhan hilang timbul
c. Usaha ibu untuk mengurangi rasa nyeri dengan cara baring miring
sambil punggung di usap atau di elus-elus

C. Riwayat Kehamilan Sekarang


1) GIII PI AI
2) HPHT : 22 oktober 2018
3) HTP : 29 juli 2019
4) Usia kehamilan40 Minggu 4 hari
5) Ibu merasakan pergerakan janin nya kuat di bagian kiri
6) Tidak pernah merasakan nyeri hebat selama hamil
7) Pergerakan janin aktiv teratur pada sebellah kiri
8) Ibu memeriksakan kehamilan nya secara teratur sebanyak 3 kali
di puskesmas
a) Pemeriksaan pertama pada trimester I pada tanggal 23
november 2018
b) Pemeriksaan pertama pada trimester II pada tanggal 31
januari 2018
c) Pemeriksaan pertama pada trimester III pada tanggal 30
maret 2018
9) Ibu mendapat imunisasi tt sebanyak 2 kali
a) Tt1 pada tanggal 31 januari 2018
b) Tt2 pada tanggal 30 maret 2018
D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 12 Tahun
2) Siklus Haid : 28 – 30 Hari
3) Lama Haid : 5 Hari
4) Dismenorea : Tidak ada

E. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi aksebtor KB
F. Riwayat Sosial. Ekonomi dan spiritual
a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Pencari nafkah dalam keluarga adalah suami
d. Hubungan ibu dan keluarga serta masyarakat sangat baik
e. Keluarga turut membantu dalam urusan menjaga bayinya
f. Ibu berdoa untuk kesehatan diri dan bayinya
g. Ibu bersyukur kepada allah SWT karna telah memberikan karunia atas
kehamilannya,
G. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Pola nutrisi
a) Selma hamil : ibu makan 3-4 kali sehari dengan porsi 1 piring dari
nasi, sayur,dan lauk serta buah-buahan
b) Selama inpartu : makan cukup mengandung protein dan
bervitamin . nafsu makan berkurang minum 7-8 gelas per hari
2. Eliminasi
a. Selama hamil
BAK : 4-5 kali sehari
BAB : 1-2 kali sehari
b. Selama in partu
BAK : 6-7 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
3. Personal Hygiene
a. Selama hamil
1) Mandi :3 kali sehari
2) Sikat gigi : 2 - 3 kali sehari
3) Keramas : 3 - 4 kali seminggu
4) Mengganti pakaian tiap kali basah atau lembab
b. Selama Inpartu
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Sikat gigi : 2 kali sehari
3) Keramas : 2 kali seminggu
4) Mengganti pakaian tiap kali basah atau lembab
5) Mengganti popok tiap kali basah
4. Istiraha/ tidur
Selama hamil
1) Tidur siang : 1- 2 jam
2) Tidur malam : 7-8 jam
Selama Inpartu
Kebutuhan istrahat dan tidur tidak cukup , tidak dapat istrahat dengan
tenang kerna nyeri perut yang dirasakan , dan menyusui bayi tiap
bayi lapar
H. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum ibu baik
2) Kesadaran komposmentis
3) Tanda-tanda Vital
a) TD : 120/80 mmHg
b) N : 86 x/m
c) S : 36,5 ºC
d) P : 22 x/m
4) Pemeriksaan head to toe
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bersih, rambut tidak rontok dan tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan
sklera putih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna merah muda, gusi merah muda dan tidak ada
caries
f. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi : Bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
limfe dan vena jugularis
h. Payudara
Inspeks i : Bersih, simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol `
dan areola mammae berwana coklat kehitaman
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeksi : Bersih, tidak ada bekas operasi, tampak striae albikan dan
linea nigra
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kontraksi urterus baik, teraba kersa,
bulat dan melenting
a. Leopold I : TFU 3Jrbpx (36 cm)
b. Leopold II : puki
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : Divergen/BDP
Auskultasi : 138x/ menit terdengar jelas dan kuat
j. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada oedema dan nyeri tekan.
Perkusi : Refleks patella kiri dan kanan baik
k. Pemeriksaan dalam pervaginam
VT1 : pukul:16.00
(1) Keadaan vulva/vagina : Normal
(2) Portio : tipis
(3) Pembukaan : 6 cm
(4) Ketuban : Utuh
(5) Presentase : Kepala
(6) Penumbungan : Tidak ada
(7) Molase : Tidak ada
(8) Penurunan : hodge II, 4/5
(9) Kesan panggul : normal
(10) Pelepasan : Lendir dan darah

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL


Diagnosa :GIII PI AI, Gestasi 40 minggu 4 hari , presentase kepala situs
memanjang , BDP, puka, Tunggal, Hidup, intrauteri keadaan ibu dan
janin baik.
1. GIII PI AI
Data Subjektif : Kehamilan ke tiga dan pernah keguguran

Data Objektif :

a) tampak linea nigra dan stria albican


b) abdomen teraba tegang
c) tampak tegang, tampak linea nigra dan striae albikan
1. leopold I : 3jrbpx (36cm)
2. leopold II : Puki
3. leopold III : kepala
4. leopold IV : BDP
d) DJJ 138 x/I terdengar kuat dan teratur di sebelah kiri
Analisa dan Interpretasi Data
1) Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan oleh hipertropin .otot
polos dan kologen. Kologen yang meliputi higostropin akibat
meningkatnya kadar ekstrogen sehingga uterus dapat mengikuti
pertumbuhan janin ( sinopsis obstetric hal.10 )
2) Tanda pasti kehamilan yaitu ibu merasakan pergerakan janin nya
terdengar djj dengan menggunakan lenek / dopler serta perubahan
bagian-bagian janin nya serta di lakukan palpasi
2. Gestasi 40 minggu 4 hari
Data Subjektif :HPHT 22 oktober 2018
Data Objektif :Umur kehamilan 40 minggu 4 hari
HTP 29juli 2019
Tanggal Pengkajian 2 Agustus 2019

HPHT : 22 10 2018
+7 -3 +1
29 7 2019
Bulan Minggu Hari
10 1 2
11 4 3
12 4 2
1 4 3
2 4 -
3 4 3
4 4 2
5 4 3
6 4 2
7 4 3
8 2
Jumlah 40 4

Analisa dan Interpretasi Data


Rumus NEAGLE dari HPHT22 oktober 2018 sampai tanggal
pengkajian 02 Agustus 2019 maka didapat umur kehamilan 40 minggu 4 hari
(Wyknjosastro Hanifa 2007 )
3. Presentase kepala
Data Subjektif : ibu merasakan adanya bagian keras di bagian perut bawah
ibu
Data Objektif : pada palpasi leopold III teraba di bagian terendah janin
adalah kepala
Analisa dan Interpretasi Data
a. Pada saat Palpasi leopold III dapat menentukan bagian terendah janin
pada saat palpasi teraba bagian keras, bulat dan melenting menandakan
kepala ( sarwono prawihardjo 2006)
b. Pada pemeriksaan bagian-bagian kecil didapat yaitu tangan dan tungkai
terletak disebelah kanan (ilmu kebidanan. Hal 102)

Diagnosa : GII PI Ao, 22 minggu 3 hari, Situs memanjang, PUKA, Presentase


kepala, BAP, Intra uterine, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu dengan nyeri
uluh hati dan janin baik
4. Situs Memanjang
Data subjektif :
Data objektif :a. Leopold I : TFU 24 cm
b. Leopold III : Teraba kepala
Analisa dan Interpretasi Data
Hubungan antara sumbu panjang janin dan sumbu panjang ibu, misalnya
situs memanjang atau membujur adalah sumbu panjang janin sesuai sumbu
panjang ibu, dapat pada letak kepala atau letak bokong (Ilmu kebidanan 2010)
5. BDP
Data Subjektif :-
Data Objektif : Palpasi Leopold IIIkepala
Palpasi leopold IV divergen ( BDP)

Analisa dan Interpretasi Data


Palpasi leopold IVkedua tangan tidak bersentuhan (divergen) hal ini
menunjukan bagian terendah janin sudah masuk atas panggul (BDP)
(Obstetri Fisiologi Padjajaran Hal 165)
6. Tunggal
Data Subjektif : Ibu merasakan pergerakan janin kuat disisi perut yaitu
sebelah kanan
Data Objektif :Pembesaran perut sesuai umur kehamilan atau usia
kehamilan.
- Leopold I : 3jbpx ( 36cm)
- Leopold II : puki
- Leopold III :kepala
- Leopold IV :BDP
Analisa dan Interpretasi Data
a. Pergerakan janin ibu lebih sering pada satu bagian sisi perut ibu (fisiologi
kebidanan. 2011 Hal.130)
b. Pada palpasi hanya teraba bagian besar janin yaitu kepala bagian bawah
abdomen dan bokong pada fundus uteri ini menandakan kehamilan
tunggal ( asuhan maternal 2003 hal.30 )
7. Hidup
Data Subjektif : pergerakan janin aktif , kuat dan teratur pada sebelah kanan
Data Objektif : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 138x/i
Analisa dan Interpretasi Data
a. Salah satu tanda pasti karna adanya pergerakan janin dan DJJ,
menandakan janin hidup ( manuaba 2011 hal.196 )
b. Pergerakan janin kuat oleh ibu di dukung terdengarnya djj yang
jelas, kuat dan teratur dan frekuensi 138x/I ( prawihardjo 2005)
c. Auskultasi djj terdengarnya keras pada bagian kuadrat kiri perut ibu
menunjukan janin hidup ( obstetric fisiologi hal.129 )
8. Intrauteri
Data subjektif : tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat
selama hamil
Data objektif : pada palpasi leopold I pembesaran perut sesuai umur
kehamilan 3jrbpx ( 36cm ) dan tidak merasakan nyeri
pada saat palpasi
Analisa dan interpretasi data
a. Pada kehamilan intrauteri dapat di pastikan dengan perkembangan janin
sesuai umur kehamilan , bagian-bagian janin teraba dan pada saat palpasi
tidak ada nyeri tekan ( prawihardjo 2008 hal.125 )
b. Pada kehamilan intrauteri koapus uteri berfungsi sebagai tempat utama
janin untuk hidup dan berkembang tampa menimbulkan rasa nyeri hal ini
menandakan intrauteri ( ilmu kebidanan penyakit kandungan dan kb
hal.166 )
c. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan yakni 40 minggu 4 hari . 3jrbpx
( suffa safaswan 2003)
9. Keadaan ibu dan janin aktif
Data Subjektif :
a) gerakan janin kuat dan aktiv
b) tidak ada nyeri perut hebat atau keluhan lain yang serius
selama hamil
Data Objektif :
a) KU ibu baik, DJJ dalam batas normal 138 x/i
b) Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 120 / 70 MmHg
Nadi : 86 x/i
Pernafasan : 23 x/i
Suhu : 36,5 ºc
c) Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadrat
kiri perut ibu dengan frekuensi 138 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
a. Kedaan umu ibu baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas
normal yaitu tekanan darah systole 100-130 mmhg , tekanan darah
diastole 70-90 mmhg. Nadi 60-90xi suhu 36,50c dan pernafasan 18-24x/i
menandakan bahwa keadaan umum ibu baik.(Manuaba 2010 hal.197)
b. Djj terdengar jelas pada perut bagian bawah ibu 136 x/i dalam batas
normal 120-160x/I erta pergerakan janin nya kuat 10 x/ 12 jam
menandakan keadaan janin baik ( sarwono 2011 )
c. Adanya pergerakan janin dengan Djj 138 x/i merupakan janin hidup dan
keadaan janin baik, gerakan janin pada umur kehamilan 40 minggu 4 hari
multi grandeparah ( ilmu kebidanan prawihardjo 2003 )
10. Inpartu kala 1 fase aktif
Data subjektif :
a. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang
b. Ada pelepasan lendir dan darah

Data objektif :

a. VT1 tanggal 02 agustus 2019 pukul 16:00


Vulva dan vagina : normal
Porsio : tipis
Pembukaan : 6 cm
Ketubn : utuh
Presentase : kepala
Penurunan : HII 4/5
Penumbungan :tidak ada
Molase :tidak ada
Kesan panggul :normal
Pelepasan :lender dan darah

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Tidak ada data yang menunjang untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dr. Kandungan sebagai observasi partus pervaginam

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa :GIII PI AI, Gestasi 40 minggu 4 HARI, PUKI, BDP, Presentase kepala,
situs memanjang, Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1 fase aktif, keadaan
ibu dan janin baik.
a. Tujuan
1. Kala 1 fase aktif berlangsung normal
2. Ibu merasa tidak cemas
3. Keadaan ibu baik
4. Keadaan janin baik
5. Tidak terjadi gawat janin
b. Kriteria
1. Persalinan berlangsun normal
- Pembukaan berlangsung + 1 jam
- Frekuensi his nya emakin sering durasi 3 x10 menit Interval singkat
durasi bertambah lama
- Ketuban pecah pada saat pembukaan lengkap dan berwarna jerni
- Penyusupan kepala tidak ada
2. Ibu merasa tidak cemas
- ibu di damping keluarga
- ibu di damping suami
- ibu mendapat dukungan psikologi dan petugas kesehatan dan keluarga

3. keadaan ibu baik - tanda tanda vital dalam batas normal

- tekanan darah systole 100-130 mmhg


- tekanan darah diastole 60-90 mmhg
- suhu tubuh 36,0c – 36,70c
- pernafasan 18-24x/i
- nadi 60-90x/i
- kandung kemih tetap kosong , minum + 150 cc / jam
- kesadaran composmentis
4. Keadaan janin baik

a) Tidak terjadi prolapsus tali pusat


b) Persalinan berlangsung cepat
c) Air ketubn jernih dan tidak bercampur mekonium
d) DJJ normal 120/160 x/menit

RENCANA TINDAKAN
Tanggal 02 Agustus 2019
1. Observai kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf seperti:
- Obervai tanda tanda vital
- Observai his dan djj
- Pemeriksaan dalam 4 jam

Rasional: dengan memantau ttv, his, Djj dan pembukaan maka bidan dapat
menggambarkan keadaan ibu dan janin yang di catat dalam partograf
sehingga dapat di gunakan ebagai dasar pengambilan keputuan selanjutnya

2. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.


Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan akan memberikan
ketenangan dan rasa nyaman pada ibu dan
3. Jelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Rasional : Agar mengurangi rasa cemas pada ibu
4. Anjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ada rangsangan untuk berkemih
Rasional : Blash yang penuh menyebabkan pemeriksaan yang tidak
akurat dan memperlambat penurunan kepala janin kejalan lahir serta memberi
perasaan nyaman pada ibu.
5. Ajurkan ibu tehnik relaksasi dengan ccara menarik nafas panjang melalui
hidung dan mengeluarkan melalui mulut saat timbul kontraksi
Rasional : Agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri dengan cara tarik nafas
panjang
6. Anjurkan ibu untuk memilih posisi miring jika ingin berbaring
Rasional :dengan miring kiri dapat mencegah penekanan pada vena cava
inverior uterus sehingga survey dalam darah oksigen dari ibu ke janin
berlangsung baik.
7. Berikan intake makanan dan minuman saat tidak ada timbul kontraksi
Rasional : Intake yang adekuat dapat memperlancar metabolisme tubuh dan
memberikan tenaga bagi ibu dalam proses persalinan
8. Periapan alat partus Observasi tanda-tanda vital ibu tiap 4 jam
Rasional : dengan persiapan alat partus dapat memperlancar pertolongan
persalinan
9. Pendokumentasian hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : pemantauan dengan partograf merupakan dalam
pendokumentasian dan melaksanakan asuhan kebidanan dan membantu
menilai kemajuan persalinan dan pembukaan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 02 Agustus 2019 pukul: 16.05
1. Pukul 16.05 Wita
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : ibu mengerti dengan keadaan yang dialaminya
2. Pukul 16.10 Wita
Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan nyeri yang dirasakan
3. Pukul 16.20 Wita
Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ibu merasakan rangsangan untuk
berkemih
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Pukul 16.25 Wita
Mengajarkan tehnik relaksasi pada ibu dengan cara menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut untuk memberikan rasa
nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik
5. Pukul 16.35 Wita
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring jika ingin berbaring
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Pukul 16.40 Wita
Memberikan intek makanan dan minuman saat ada kontrakasi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Pukuk 16.45 Wita
Mengobservasi DJJ dalm 30 menit dan his tiap selama 30 menit selama 10
menit dan menghitung nadi ibu
Hasil :

No Waktu DJJ His Nadi


1 17.00 Wita 138x/i 3x10 menit(20-40 detik) 80x/i
2 17.35 Wita 145x/i 5x10 menit (>40 detik) 82x/i
3 18.00 Wita 146x/i 5x10 menit (>40 detik) 85x/i
4 18.30 Wita 140x/i 5x10 menit (40 detik) 82x/i
8. Pukul 16.50 Wita
Mengobservasi tanda-tanda vital pada ibu
Hasil : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/i
Pernapasan : 20x/i
Suhu : 36,5°C
9. Pukul 17.05 Wita
Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau <4 jam jika ada indikasi
Hasil :
1) VT I Pukul :16.00 Wita
a. Vulva/vagina : normal
b. Portio : lunak
c. Pembukaan : 6 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge II 4/5
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
2). VT II Pukul :19.00 Wita
a. Keadaan vulva/vagina : Normal
b. Porsio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Pecah dan jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan :hodge IV .0/5
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molase : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir, dan darah
10. Mendokumentaikan hasil pemeriksaan pada partograf
Hasil : partograf terlampir

LANGKAH VII EVALUASI


Tanggal 02 Agustus 2019
1. keadaan ibu dan janin baik
2. hail observasi Djj his dan nadi terakhir
Djj = 138x/i
His = 5 x 10 menit .40 detik
Nadi = 80x/i
3. hasil obervai tanda-tanda vital
a. tekanan darah =100/80mmhg
b. nadi = 80x/i
c. pernafasan =20x/i
4. partograf terlampir

ASUHAN INTRANATAL CAREPADA NY”R” DENGANGESTASI 40MINGGU4


HARI INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
DI RSUD LASINRANG PINRANG
TANGGAL 02 AGUSTUS 2019

No.Register : 24 35 16
Tanggal MRS : 02 Agustus 2019 Pukul : 09.30 Wita
Tanggal Partus : 02 Agustus 2019 Pukul : 13.10 Wita
Tanggal pengkajian : 02 Agustus 2019 Pukul : 10.35 Wita
Nama pengkaji : YULIANA CITRA
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. R / Tn. S
Umur : 32 Tahun / 35 Tahun
Nikah : 1 kali / 1 kali
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : Stla / Sd
Pekerjaan : IRT / swasta
Alamat : Rappang

B. Data Subjektif (S)


1. GIII PII AI
2. HPHT 22 10 2018
3. Umur kehamilan 40 minggu 4 hari sekarang
4. Ibu meraakan adanya bagian kera pada perut bagian bawah
5. Ibu merasakan pergerakan janin kuat di suatu sisi perut yakni di sebelah
kanan perut ibu
6. Tidak pernah meraakan nyeri perut hebat selama hamil
7. Ibu merasa nyeri perut tembus belakang
8. Ada pelepasan lendir dan darah
C. Data Objektif (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. HTP 29 07 2019
3. Tanda – tanda vital
TD : 110 / 80 MmHg
N : 80 x/i
S : 36,5ºc
P : 20 x/i
4. Ekspresi wajah tampak meringis saat ada kontraksi
5. Abdomen
a. Pembearan perut sesuai umur kehamilan
b. Terdapat linea nigra
c. Tidak ada luka bekas oprasi
d. Palpasi abdomen / Leopold

Leopold I : TFU 3 Jrbpx (36 cm)

Leopold II : puki

Leopold III : Kepala


Leopold IV : Divergen/BDP
6. Djj (+) 138x/I
7. His 5 x 10 menit dengan durasi .40 detik
8. Pemeriksaan dalam
VT1 tanggal 02 agustus 2019 pukul 16.00
(1)Keadaan vulva/vagina : Normal
(2) Porsio : Sedang
(3) Pembukaan : 6 cm
(4) Ketuban : Utuh
(5) Presentase : Kepala
(6) Penurunan : Hodge II 4/5
(7) Penumbungan : Tidak ada
(8) Molase : Tidak ada
(9) Kesan panggul : Normal
(10) Pelepasan : Lendir dan darah
D. Assesment (A)
Diagnosa :GII PI A0, Gestasi 38 minggu , Situs memanjang, PUKA, BDP,
Presentase kepala, situs memanjang. Tunggal, Hidup, Inpartu kala 1
fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
E. Penatalaksanaan (P)
1. Pukul 16.05 Wita
Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Hasil : ibu mengerti dengan keadaan yang dialaminya
2. Pukul 16.10 Wita
Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan nyeri yang dirasakan
3. Pukul 16.20 Wita
Menganjurkan ibu untuk berkemih tiap kali ibu merasakan rangsangan untuk
berkemih
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
4. Pukul 16.25 Wita
Mengajarkan tehnik relaksasi pada ibu dengan cara menarik nafas panjang
melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut untuk memberikan rasa
nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan melakukannya dengan baik
5. Pukul 16.35 Wita
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi miring jika ingin berbaring
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya
6. Pukul 16.40 Wita
Memberikan intek makanan dan minuman saat ada kontrakasi untuk
menambah tenaga ibu saat mengedan
Hasil : Ibu makan roti dan minum teh kotak, air minum
7. Pukuk 16.45 Wita
Mengobservasi DJJ dalm 30 menit dan his tiap selama 30 menit selama 10
menit dan menghitung nadi ibu
Hasil :

No Waktu DJJ His Nadi


1 17.00 Wita 138x/i 3x10 menit(20-40 detik) 80x/i
2 17.35 Wita 145x/i 5x10 menit (>40 detik) 82x/i
3 18.00 Wita 146x/i 5x10 menit (>40 detik) 85x/i
4 18.30 Wita 140x/i 5x10 menit (40 detik) 82x/i
8. Pukul 16.50 Wita
Mengobservasi tanda-tanda vital pada ibu
Hasil : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/i
Pernapasan : 20x/i
Suhu : 36,5°C
9. Pukul 17.05 Wita
Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau <4 jam jika ada indikasi
Hasil :
1. VT I Pukul :16.00 Wita
Vulva/vagina : normal
Porsio : lunak
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : Utuh
Presentase : Kepala
Penurunan : Hodge II / 4/5
Penumbungan : Tidak ada
Molage : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah

2. VT II Pukul :19.00 Wita

Keadaan vulva/vagina : Normal


Porsio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Pecah dan jernih
Presentase : Kepala
Penurunan :hodge IV / 0/5
Penumbungan : Tidak ada
Molase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, dan darah
10. Mendokumentaikan hasil pemeriksaan pada partograf
Hasil : partograf terlampir

SOAP KALA II
A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin sering dan kuat
2. Adanya dorongan kuat untuk meneran
3. Adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
B. Data Objektif (O)
1. Perenium menonjol, vulva dan spinter ani membuka
2. Ketuban pecah secara spontan
3. His adekuat 5x10 menit dengan durasi >40 detik
4. Pemeriksaan dalam VT II Pukul: 19.00 Wita
1. Keadaan vulva/vagina : Normal
2. Portio : Melesap
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : Pecah
5. Presentase : Kepala
6. Penurunan : Hodge IV, 0/5
7. Penumbungan : Tidak ada
8. Molage : Tidak ada
9. Kesan panggul : Normal
10. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
5. Djj terdengar jelas dan teratur pada perut sebelah kiri dengan frekuensi
138x/i
6. Tanda- tanda vital
Td : 110/80
N : 80x/i
S :35,50c
P : 20x/i

Assesment (A)

Perlangsungan kala II, persalinan


C. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 02 agustus 2019
1. Mendengar dan melihat tanda dan gejala kala II persalinan
Hasil :
a. Ibu merasa ada dorondan kuat meneran
b. Ibu merasa ada tekanan yang semakin meningkat pada ruktum dan
vagina
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan spingter ani membuka
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat esensial
a. Handuk bersih yang telah diletakkan diperut bawah ibu
b. Oxytosin 10 unit
c. Alat suntik steril sekali pakai didalam partus set
Hasil : Sudah disiapkan
3. MemakaiAPD
Hasil : sudah dipakai
4. Melepas semua perhiasan yang dipakai, mencuci tangan dengan sabun dan
mengeringk.an dengan handuk bersih
Hasil : Sudah dilakukan
5. Memakai satu sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan
pemeriksaan dalam
Hasil : Telah dilakukan
6. Memasukkan oksitosin kedalam tabung suntik
Hasil : oksitosin dalam keadaan siap pakai
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari
anterior ke posterior (belakang) menggunakan kapas atau kasa yang
dibasahi air DTT jika introitus vagina terkontaminasi tinja bersihkan dengan
saksama dan mengganti handscoon
Hasil : vulva dan perenium bersih
8. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah
lengkap dan memastikan keadaan janin
Hasil : VTII Pukul 19.00 wita
a. Keadaan vulva/vagina : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Pecah dan jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV, 0/5
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban
9. Mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan melepas
dengan cara terbali
Hasil : Sarung tangan direndam dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi
Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekunsi 152 x/i
11. Memberitahu kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik, membantu ibu menemukan posisi yang baik
Hasil : Ibu meneran saat diminta atau ada kontraksi dan menyiapkan
tenaga untuk meneran
12. Meminta keluarga untukmembantu menyiapkan posisi meneran jika ada
rasa ingin meneran
Hasil : Ibu memilih posisi doesal recumbent atau posisi kedua lutut
diangkat
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran
Hasil : Ibu mengikuti arahan dari bidan cara meneran
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkokatau mengambil posisi yang
nyaman
Hasil : Ibu mengerti dan ibu merasa belum ada dorongan
15. Meletakan handuk bersih di perut ibu untuk mengeringkan tubuh bayi jika
kepala membukavulva dengan diameter 5-6 cm
Hasil : Telah disediakan
16. Meletakan handuk bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
Hasil : Telah dipasang
17. Membuka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan
bahan
Hasil : Bak partus set telah dibuka dan peralatan lengkap
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perenium dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering, tangan yang lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan
posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu meneran
secara efektif atau bernafas cepat dan dangkal
Hasil : Telah dilakukan
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat
21. Setelah kepala lahir tunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara
spontan
Hasil :Kepala melakukan faksi luar
22. Setelah putaran paksi luar selesai, pagang kepala bayi secara biparetal.
Mengajarkan ibu meneran saat ada kontraksi, dengan lembut gerakan
kepala kearah bawah hingga bahu depan muncul dibwah arkus pubis, dan
kemudian gerakkan kearah atas untuk melahirkan bahu belakang
Hasil :Kedua bahu telah lahir
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang kepala dan
bahu gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan
siku sebelah atas
Hasil : kepala bayi dan tubuh bayi telah keluar
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong dan tungkai dan kaki pegang kedua mata kaki dengan
melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari lainnya pada sisi yang lain agar
bertemu dengan jari telunjuk
Hasil : Telah dilakukan dengan JK perempuan
25. Menilai bayi, memposisikan kepala bayi 15 derajat lebih rendah dari badan
bayi untuk menilai bayi (apakah bayi menangis, warna kulit bayi kemerahan,
bergerak aktif) dengan cara memegang bayi tangan kiri diantara kedua kaki
bayi dan tangan kanan memegang kepala bayi
Hasil : Bayi menangis kuat, Warna kulit merah muda, tonus otot aktif, Apgar
skor 8/10
26. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan menutupi bayi dengan handuk kering,
dan mengeringkan tubuh bayi kecuali telapak tangan, mengganti handuk
basah dengan handuk kering, serta memastikan posisi bayi baik dan aman
Hasil : Telah dilakukan
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan apakah bayi tunggal atau
ganda
Hasil : Telah dilakukan
28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
Hasil : Telah dilakukan
29. Menyuntikkan oksitosin 10 unit (intramuscular) setelah satu enit lahirnya bayi
di1/3 bagian paha lateral (lakukan aspirasi sebelum melakukan penyuntikan)
Hasil : Telah dilakukan penyuntikan pada paha kanan
30. Menjepit tali pusat
Hasil : Tali pusat terjepit
31. Memotong dan mengikat tali pusat
Hasil : Pemotongan tali pusat telah dilakukan
32. Meletakkan bayi tengkurap didada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi, lakukan
IMD (inisiasi menyusui dini)
Hasil : Telah dilakukan

KALA III

A. Data Subjektif (S)


1. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang
2. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
B. Data Objektif (O)
1. Bayi lahir spontan tanggal 02 agutus 2019 perempuan BB: 2,700 gram PB: 49
cm A/S 8/10
Normal-normal pada bayi baru lahir
BB : 2500-4000 gram
PB : 48-53 cm
LK : 33-38 cm
LD : 30-33 cm
2. Keadaan umum ibu baik
3. Tfu setinggi pusat kontraksi uterus baik , teraba keras dan bulat
4. Tali pusat bertambah panjang
5. Semburan darah tiba-tiba

Assesment (A)

Perlangsungan kala III

Penatalaksanaan (P)

33. Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva


Hasil : Telah dipindahkan
34. Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu (simfisis), untuk
mendeteksi kontraksi,tangan lain memegang klem untuk meregangkan tali
pusat, dengan melihat tanda-tanda lepasnya plasenta (tali pusat bertambah
panjang, semburan darah tiba-tiba , dan tanda globuler)
Hasil : Plasenta telah muncul dintroitus vagina
35. Setelah uterus berkontraksi regangkan tali pusat kearah bawah sambil
tangan yang lain melakukan dorso cranial secara hati-hati (untuk mencegah
inversion uteri)
Hasil :telah di lakukan
36. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm
dari vulva dan lahirkan plasenta
Hasil : Telah dilakukan
37. Saat plasenta muncul diintroitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan, pegang dan putar palsenta sehingga selaput terpilin
Hasil : Plasenta lahir lengkap
38. Segera setelah plasenta lahir lakukan masase fundus uteri sampai fundus
teraba keras dan melenting
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
39. Memeriksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah
dilahirkan lengkap, masukkan plasenta kedalam kantong plastik
Hasil : Plasenta lahir lengkap
40. Mengevaluasi adanya laseresi pada vagina dan perenium. Lakukan
penjahitan bila terjadi laserasi
Hasil : Tidak ada rupture perenium

KALA IV 2-4 jam


A. Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa kelelahan setelah bersalin
B. Data Objekktif (O)
1. Plasenta lahir lengkap 02 agustus 2019
2. Tfu setinggi pusat
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
4. Jumlah perdarahan ±150 cc
5. TTV : TD : 110 / 80 MmHg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36,5ºc
C. Assesment (A)
Perlangsungan kala IV
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 02 agustus 2019
41. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar
42. Mencelupkan tangan yang masih mamakai handscoon kedalam larutan
clorin 0,5%
Hasil : Telah dilakukan
43. Memeriksa kandung kemih
Hasil : Kandung kemih kosong
44. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase fundus uteri dan
menilai kontraksi
Hasil : Telah dilakukan
45. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah
Hasil : Perdarahan ± 150 cc
46. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Hasil :
Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontra Kandung perdarah
ksi kemih an
20.00 120/80 80x/i 36,5ºc Setinggi Baik Kosong ±50 cc
pusat
20.15 120/80 80x/i 36,5ºc Setinggi Baik Kosong ±
pusat
20.30 120/80 80x/i 36,5ºc Setinggi Baik Kosong ±
pusat
20.45 120/80 80x/i 36,5ºc Setinggi Baik Kosong ±
pusat
21.15 110/80 80x/i 36,2ºc Setinggi Baik Kosong ±
pusat
21.45 110/80 80x/o 36,2ºc Setinggi Baik Kosong ±
pusat

47. Memantau keadaan bayi dan memastikan bayi bernafas dengan baik
Hasil : DJB : 148 x/i
P : 42x/i
S : 36,5oc
48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi ( 10 menit)
Hasil : peralatan direndam dalam larutan clorin 0,5%
49. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi dalam tempat sampah yang
sesuai
Hasil : Telah dilakukan
50. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh menggunakan air
DTT, membersihkan cairan ketuban, lender, dan darah diranjang, atau
disekitar ibu berbaring, bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
Hasil : Ibu telah dibersihkan
51. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberikan ASI
Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah menyusui bayinya
52. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Telah dibersihkan
53. Mencelupkan sarung tanagn kotor kedalam larutan clorin 0,5% secara
terbalik
Hasil : telah direndam dalam latutan clorin 0,5%
54. Mencuci tangan dengan sabun dibwah air yang mengalir, kemudian keringkan
dengan menggunakan handuk bersih
Hasil : tangan bersih
55. Memakai sarung tangan bersih DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi
Hasil : Telah digunakan
56. Dalam satu jam pertama beri salep mata/tetes mata, vit K IM dipaha kiri
lateral, pemeriksaan fisik bayi baru lahir, pernafasan bayi (normal 40-
60x/menit) dan temperature normal (36,5-37,5º)
Hasil :
a. Menginjeksi Vit. K telah diberikan dengan dosis 0,5 ml pada paha
kiri
b. Telah diberikan salep mata oxytetracilin pada mata dengan dosis 0,3
mg
c. BB : 2,700 gram
d. PB : 49 cm
e. LK : 31 cm
f. LD : 32 cm
g. LP : 31 cm
h. LILA : 11 cm
i. Apgra score : 8/10
57. Setelah satu jam pemberian Vit.k1, memberikan suntikan Hb0 dipaha kanan
bawah lateral
Hasil : Telah dilakukan
58. Melepaskan sarung tangan dengan cara terbalik dan rendam dalam larutan
clorin 0,5% selama 10 menit
Hasil : Telah dilakukan
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir kemudian
mengeringkan dengan handuk
Hasil : tangan telah dibersihkan
60. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf sudah lengkap

Anda mungkin juga menyukai