PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA

Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama Bayi : BB/PB
Jenis Kelamin : Apgar score:
Tanggal lahir :

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu

1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap ( )

2. Tonus Aktivitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis Keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala / Leher
a. Fontenel anterior Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding Caput succedanum ( ) Cephalohematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi ( )

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Normal ( ) Abnormal ( )

6. Thoraks
a. Simetris ( ) asimetris ( )
b. Retraksi ada ( ) tidak ada ( )
c. Klavikula normal ( ) abnormal ( )
d. Paru-paru
a. Suara nafas kanan-kiri sama ( ) tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang pandang terdengan ( )
Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas Bersih ( ) Ronkhi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi Spontan ( )
Alat bantu: ......................................................................
FiO2 : ..................................
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

e. Jantung
a. Bunyi normal Sinus Rhythm (NSR) ( ) Frekuensi:
b. Murmur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler (CRT):

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut .... cm
c. Liver Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
d. Terpasang OGT :...........................
Aspirasi lambung : .............. cc warna : ...........................

8. Umbilikus
Normal( ) Abnormal ( )
Inflamasi ( ) Drainase ( )

9. Panggul Normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan:

10. Genital
Perempuan Normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

11. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

12. Spina Normal ( ) Abnormal ( )

13. Kulit
a. Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir :

14. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan:
b. Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ) Sebutkan:
c. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
d. Nadi
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

15. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan Suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Box terbuka ( )
b. Suhu tubuh:
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

DATA IBU
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

1. Jumlah Kunjungan :
2. Bidan / Dokter :
3. Pend-Kes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi kehamilan :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
11. Golongan darah Ibu hamil :
12. Kehamilan direncanakan/tidak :

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
4. Terapi yang diberikan – Jenis dan jumlah :
– Lama pemberian :
5. Jumlah cairan ketuban :
6. Anestesi yang diberikan :
7. Ada / tidak mekonium :

CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring internal / eksternal :
3. Pola FHR (fetal heart rate) :
4. Analisa gas darah :

RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II
2. Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extraksi ( )
Caesar ( )
3. Tempat melahirkan
Rumah bersalin / RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )

4. Anestesi yang didapat :

5. Obat-obatan :
6. Pola FHR (fetal heart rate) kala II:
7. Presentasi : distosia Bahu ( ) compoun ( )
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha nafas dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
2. Apgar score menit pertama ( ) Menit kelima ( )
3. Kebutuhan resusitasi:
Jenis :
Lama :
4. Adanya trauma lahir ( )
5. Adanya narkosis ( )
6. Keluarnya urin ( ) BAB ( )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
8. Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Suction ( )
Lain-lain ( )

RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (Genogram)

2. Budaya
Suku :
Agama :
Bahasa Utama :

3. Perencanaan makanan bayi

4. Problem sosial yang penting
Kurang sistem pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
5. Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

6. Orang terdekat yang dapat dihubungi

7. Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respon :

8. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi

Respon:
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

9. Anak lain:
Jenis Kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat imunisasi

10. Data tambahan

RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

Terapi / tindakan lain:

................., ...... .................. 20......

(Ners...............................................)
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

ANALISA DATA

TANGGA DATA ETIOLOGI MASALAH

L
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : ..........

1. ..............................................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................................

4. ..............................................................................................................................................

5. ..............................................................................................................................................
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

RENCANA INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL WAKTU DIGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA
Jl. Raya Sumenep-Pamekasan KM. )5 Patean Sumenep
Telp. (0328) 674278 Fax. (0328) 67358

DIAGNOSA TANGGA IMPLEMENTASI TANGGAL EVALUASI (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN L / JAM / JAM