PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS

KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : RS Soebandi Jember

Ruangan : Dahlia
Tgl/Jam MRS : 06 November 2020
Dx. Medis : P3013 Post SC hari ke-0 a/i P. Macet
No. Register : 306XXX
Yang Merujuk : Puskesmas
Pengkajian oleh : Lailatul Munawaroh
Tgl/Jam Pengkajian : 06 November 2020 / 15.00 WIB

I. BIODATA
Nama Klien :Ny S Nama Suami : Tn M
Umur :34 tahun Umur : 37 tahun
Suku/Bangsa : Madura Suku/Bangsa : Madura
Pendidikan :SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : ± 2 juta
Gol. Darah :- Gol. Darah :-
Alamat : Jl. Rasamala Alamat : Baratan

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan masih nyeri pada bagian SC dan ASI keluar sedikit
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 06 November pukul 01.00 telah dirujuk dari
puskesmas Ke RS Soebandi karena telah merasakan kenceng-kenceng, telah dilakukan
induksi tetapi tidak ada kemajuan. Setelah sampai di Ponek segera disiapkan untuk
dilakukan SC. Klien mengatakan nyeri dan tidak nyaman pada daerah abdomen
terutama pada bagian luka post SC, klien mengatakan nyeri skala 4 dan muncul
 apabila klien berpindah posisi. Pada hari ke pertama klien mengatakan ASI keluar
hanya sedikit sehingga bayinya diberikan susu formula.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi ataupun diabetes
mellitus
5. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan selama pandemic kegiatan diluar rumah berkurang, pasien
mengatakan posyandu biasanya dipolindes secara bergantian.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi buah buahan sepert jeruk dan pisang
Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti senam ibu hamil Pasien mengatakan
tidak pernah tau senam nifas
b. Pola nutrisi & metabolisme
Klien mengatakan bahwa saat makan menghabiskan semua makanan yang
disediakan
BB = 67
TB = 158
𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛( 𝑘𝑔 )
IMT = = (67) : (1,58 )2= 67 : 2,49 = 26,9
𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚)2

Berat badan klien dalam kategori berat badan berlebih

Pola makan Sebelum sakit melahirkan Setelah melahirkan
Frekuensi 3x1/hari 3x1 /hari
Nafsu makan Baik Baik
Minum ± 500-1500 cc ± 500-1000 cc
Porsi makan 1 porsi 1 porsi

c. Pola aktivitas
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
 Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4:mandiri
Status Skor ADL : Ny S melakukan aktivitas sehari-hari dapat dengan
menggunakan alat, dan dapat dilakukan secara mandiri oleh klien
d. Pola eliminasi

BAK Saat di rumah sakit

Frekuensi ±3 kali sehari
Jumlah ±900 cc
Warna Kuning Jernih
Bau Khas urin
Karakter Cair
Alat bantu Menggunakan kateter
Kemandirian Tidak memerlukan bantuan
(mandiri/dibantu)

BAB Sebelum Saat di rumah sakit

Frekuensi ±1 kali/hari B Belum BAB
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Bau Khas feses Tidak terkaji
Karakter Padat Tidak terkaji
Alat bantu Tidak terkaji Tidak terkaji
Kemandirian Mandiri Tidak terkaji
(mandiri/dibantu)

e. Pola persepsi sensoris

Pengelihatan: klien dapat membaca tulisan dengan baik
Pendengaran : klien mampu mendengarkan dengan baik
Penciuman: klien mampu mencium aroma yang tajam seperti bau jeruk
Pengecap : Klien mampu merasakan manis,pahit asin dan asam

f. Pola konsep diri

Klien mengatakan menerima dengan keadaan saat ini, tidak minder dengan
 kondisinya saat ini, memiliki orientasi yang baik dengan keluarga dan tenaga
kesehatan
g. Pola hubungan & peran
Klien mengatakan siap untuk menjadi orang tua bagi anak ketiganya
h. Pola reproduksi & seksual
Klien mengatakan bahwa klien melahirkan anak ketiga
i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres
Klien mengatakan ketika banyak pikiran klien mengalihkannnya dengan tidur
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien menggunakan suntik kb 1 bulan selama 5 bulan
b. Riwayat mentruasi
Menarche :klien mengatakan menstruasi pertama usia 13 tahun
Lamanya : 6 hari
Siklus : 06 hari
Hari pertama haid terakhir : 16 Februari 2020
Dismenorhoe :klien mengatakan tidak pernah mengalami nyeri saat
menstruasi
Fluor albus : klien mengatakan pernah mengalami keputihan
c. Riwayat kehamilan terdahulu
Klien memiliki riwayat kehamilan 3 kehamilan sebelumnya
d. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan selama hamil memeriksakan kandungan ke bidan dan posyandu
e. Riwayat persalinan lalu
Klien memiliki persalinan 3 tahun yang lalu
f. Riwayat persalinan sekarang
Klien melahirkan secara normal
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
a. Keadaan Umum
Keadaan klien baik , GCS = E4V5M6
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 36, 4 oC Respirasi: 20x/menit
Denyut Nadi : 82 kali/mnt
Tensi/Nadi :110/70 mmHg
c. Kepala
Kepala simetris, tidak terdapat lesi maupun benjolan. Rambut tidak rontok dan
bersih. Kulit wajah tidak terdapat hiperpigmentasi, wajah simetris, tidak terdapat
 lesi wajah, ekspresi wajah tampak mengernyitkan dahi dan alis saat merubah
posisi.
d. Leher
Bentuk leher simetris, tidak ada benjolan pada leher, trakea simetris, tidak ada
tanda peningkatan tekanan vena jugularis, dan tidak ada pembesaran pada kelenjar
tiroid.
e. Mata
Bola mata simetris, tidak juling, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, reaksi
pupil kanan dan kiri 3mm, ada reflek cahaya, pasien tidak menggunakan kacamata,
tidak ada nyeri tekan/benjolan disekitar mata.
f. Thorax /Dada
I : simetris
P : tidak terdapat retraksi dada, tidak ada nyeri tekan
P: sonor
A: suara nafas vesikuler tidak ada ronchi atau wheezing
g. Pemeriksaan payudara
Putting payudara menonjol, tidak ada luka di area payudara, klien mengatakan ASI
tidak lancar
h. Abdomen
stretch mark
- TFU teraba keras 3 jari dibawah pusar
- Kontraksi uterus baik
- Diastasis Rectus Abdominus 2 jari
- Terdapat jahitan bekas SC
i. Genetalia
Klien mengatakan tidak nyaman di area genetalia

- Episiotomi (tanda REEDA)

- Tidak ada tanda REEDA pada klien

- Lochea rubra ( berwarna merah segar)

- Anus tidak ada tonjolan

j. Punggung
Keadaan punggung klien tidak ada nyeri tekan atau luka
k. Ekstremitas
Ektermitas atas sinistra terpasang infus, ektermitas atas dapat digerakkan,
ektermitas bawah dapat digerakkan
- Homan Sign : klien tidak merasakan nyeri
 - Varises : tidak terdapat varises di klien

l. Integumen
Turgor kulit baik , CRT <2 detik
III. Pemeriksaan laboratorium
-
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lain
-
Jember, 06 November 2020
Mahasiswa

Lailatul Munawaroh
 ANALISA DATA
Tanggal NO Data Fokus Problem Etiologi Nama Terang dan
Tanda Tangan
Mahasiswa
06 1 DS : Post partum Ketidaknyamanan Lailatul M
November Pasien mengatakan nyeri Pasca Partum
2020 dibagian perut
P: Kontraksi uterus
Q: nyeri yang dirasakan seperti Tampak meringis
Tertusuk-tusuk
R: dibagian perut sebelah bawah
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul,
memberat saat berpindah posisi Luka SC
DO :
- Pasien tampak mengernyit
menahan nyeri saat harus
merubah posisi tubuh Nyeri akut
- TD:110/80
- N:92 x/mnt
- S:36,5oC
- TFU teraba keras 3 jari
dibawah pusar
06 DS : Ketidakadekuatan Menyusui tidak Lailatul M
November 2 Klien mengatakan ASI nya tidak suplai ASI efektif
2020 lancar
Klien mengatakan sudah sering
memberikan ASI pada bayinya
Klien mengatakan bayi diberi Kurang terpapar
susu formula informasi metode
DO : menyusui yang
ASI keluar hanya sedikit benar
Tidak ada bendungan ASI
 ASI keluar sedikit

Menyusui tidak
efektif
06 3 DS : Mengungkapkan Kesiapan Lailatul M
November Klien mengatakan senang sudah kepuasan dengan peningkatan menjadi
2020 memiliki 3 anak bayi orangtua
Klien mengatakan ingin menjadi
orangtua yang baik
Klien mengatakan sudah membagi
tugas dengan suaminya dalam Perilaku positif
merawat bayinya menjadi orangtua
DO :
Anak ketiga
Saling berinteraksi dalam
merawat bayi Status ibu dan bayi
sehat

Kesiapan
peningkatan
menjadi orangtua

No Hari/ Tanggal/bulan dan Tahun
1 Nyeri Akut b.d luka post sc rus yang ditandai dengan
2 Rabu, 06 November 2020
3 Rabu, 06 November 2020
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Paraf
pasien mengatakan nyeri dibagian perut sebelah bawah, d.d ,
nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri
hilang timbul, memberat saat digunakan dalam posisi miring
dan duduk, pasien tampak mengernyit menahan nyeri saat harus
merubah posisi tubuh, TD:110/80, N:92 x/mnt, S:36,5oC, dan
TFU teraba keras 3 jari dibawah pusar
Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan Lailatul M
suplai ASI yang ditandai dengan DS :
Klien mengatakan ASI nya tidak lancar
Klien mengatakan sudah sering memberikan ASI pada bayinya
DO :
ASI keluar hanya sedikit
Tidak ada bendungan ASI
Kesiapan peningkatan menjadi orangtua berhubungan dengan Lailatul M
perilaku positif menjadi orangtua yang ditandai dengan
DS :
Klien mengatakan senang sudah memiliki 3 anak
Klien mengatakan ingin menjadi orangtua yang baik
Klien mengatakan sudah membagi tugas dengan suaminya
dalam merawat bayinya
DO :
Anak kedua
 Saling berinteraksi dalam merawat bayi

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN (Planning/Intervensi)

Tgl No Tujuan & Kriteria Hasil Planning Rasional Paraf
Dx
06/11 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Mengetahui TTV pasien Lailatul M
/2020 1x24 jam diharapkan nyeri akut teratasi Observasi 2. Memastikan nyeri yang
Kriteria hasil : 1. Monitor TTV dirasakan pasien
2. Identifikasi nyeri secara termasuk 3. Memastikan ekspresi wajah
Tingkat Nyeri (L.08066)
lokasi, karakteristik, durasi frekuensi ,kualitas, pasien saat merasakan nyeri
Indikator Tujuan intensitas atau beratnya nyeri dan faktor 4. Mengurangi rasa nyeri
Awal Akhir pencetus pasien
Kemampuan 4 5 3. Observasi adanya petunjuk nonverbal 5. Memandirikan pasien untuk
menggunaka n Mengenai ketidaknyamanan tidak meminum obat analgesik
teknik Terapeutik jika nyerinya ringan
nonfarmakologis 4. Berikan teknik nofarmakologis untuk 6. Memastikan kesediaan
Meringis 3 5
mengurangi rasa nyeri pasien dalam diberikan teknik
Tidak dapat 2 5
beristirahat Edukasi nonfarmakologis
Merintih 4 5 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk 7. Tidak menganggu bayinya
mengurangi nyeri seperti teknik relaksasi napas dan pasien yang lain
Keterangan : dalam dan distraksi 8. Mendapatkan manfaat dari
1: menurun teknik nonfarmakologis
2: cukup menurun Teknik Relaksasi (I.09326) 9. Supaya dapat ditirukan
3: sedang
Observasi pasien dengan benar
4: cukup meningkat
5: meningkat 1. Identifikasi kesediaan, dan kemampuan 10. Mengurangi penggunaan
Terapeutik obatobatan nyeri
2. Gunakan suara lembut 11. Sebagai bukti dari
Edukasi keefektifan teknik
 3. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi nonfarmakologis yang
relaksasi diberikan
4. Tunjukkan dan praktikkan teknik
relaksasi pada klien
5. Dorong pengulangan teknik praktik relaksasi
6. Evaluasi dan dokumentasi respon
terhadap terapi relaksasi
06/11 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.12393 Edukasi Menyusui 1. Agar klien faham dengan
/2020 1x24 jam diharapkan menyusui tidak efektif Observasi apa yang akan dijelaskan
teratasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan oleh pemateri
Kriteria hasil : menerima informasi 2. Klien agar memahami Lailatul M
2. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui tujuan dan pentingnya
L.03026 Status Menyusui Terapeutik mneyusui
Indikator Tujuan 3. Sediakan pendidikan kesehatan 3. Klien agar mudah
Awal Akhir 4. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri mempelajari terkait
Perlekatan bayi 3 5 dalam menyusui perawatan payudara dan
pada payudara 5. Ajarkan cara merawat payudara produksi ASI
Kemampuan ibu 2 5 6. Ajarkan cara posisi menyusui yang benar 4. Agar ibu tidak mengalami
memposisikan stress
bayi 5. Agar payudara supaya
Tetesa/Pancaran 1 5 memproduksi ASI dengan
ASI optimal
Berat badan bayi 4 5 6. Agar bayi memiliki posisi
Hisapan bayi 3 5 yang nyaman saat minum

Keterangan :
1: menurun
2: cukup menurun
3: sedang
4: cukup meningkat
5: meningkat
06/11 I.07225 Perawatan Pasca Persalinan 1. Untuk mengetahui adakah Lailatul M
/2020 Observasi risiko infeksi ataupun
1. Monitor tanda tanda vital pendarahan pasca
2. Monitor keadaan lochea persalinan
3. Monitor status pencernaan 2. Untuk mengetahui
perdarahan yang abnormal
Terapeutik
3. Memonitor untuk
4. Diskusikan efek samping pasca persalinan
mengetahui apakah sudah
Kolaborasi mengalami hambatan
5. Berikan obat yang dibutuhkan dalam eliminasi
4. Agar klien tidak mengalami
ansietas pascapersalinan
5. Untuk mengobati terjadinya
efek samping pasca
persalinan

06/11 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.03132 Perawatan Neonatus 1. Agar bayi tetap terjaga Lailatul M
/2020 1x24 jam diharapkan Kesiapan peningkatan Observasi kebersihannya
menjadi orangtua teratasi. 1. Mandikan selama 5-10 menit minimal sekali 2. Agar tidak mengalami
Kriteria hasil : sehari hipotermi
L.13120 Peran Menjadi Orangtua 2. Mandikan dengan air hangat 3. Agar menjaga kesehatan
Indikator Tujuan 3. Gunakan sabun khusus bayi kulit bayi
Awal Akhir 4. Oleskan baby oil untuk mempertahankan 4. Untuk menjaga
Interaksi 2 5 kelembapan kulit kelembapan kulit bayi
perawatan bayi 5. Rawat tali pusar secara terbuka 5. Untuk mencegah infeksi
Verbalisasi 3 5 6. Kenakan pakaian dengan bahan katun 6. Agar menjaga kulit bayi
kepuasan 7. Ganti popok jika basah 7. Agar tidak memiliki risiko
memiliki bayi Edukasi infeksi
Keinginan 3 5 8. Anjurkan tidak membubuhi apapun pada 8. Agar tidak terjadi risiko
meningkatkan tali pusat infeksi
peran menjadi 9. Anjurkan ibu menyusui setiap 2 jam 9. Untuk memenuhi
 orangtua 10. Anjurkan menyendawakan bayi setelah kebutuhan bayi
Kebutuhan fisik 4 5 disusui 10. Agar gizi bayi terserap
anak terpenuhi 11. Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum tubuh dengan sempurna
Memberi 3 5 memegang bayi 11. Agar meminimalkan
pengertian pada bakteri dari tangan ibu
anak

TINDAKAN PERAWATAN ( IMPLEMENTASI)

Tanggal Jam No Dx Tindakan Keperawatan Paraf
15.40 1 1. Memonitor TTV
2. Mengidentifikasi nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi ,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
3. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan
4. Memberikan teknik nofarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri seperti teknik
relaksasi napas dalam dan distraksi
6. Mengidentifikasi kesediaan, dan kemampuan
7. Menggunakan suara lembut
8. Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
9. Mendemonstrasikan dan latih tehnik relaksasi napas dalam dan distraksi (distraksi
berbincang-bincang dengan anggota keluarga)
10.Melakukan inspirasi melalui hidung secara perlahan dan ekspirasi melalui mulut
11.Melakukan teknik nafas selama 4 detik, menahan nafas selama 2 detik dan
mengehembuskan nafas selama 8 detik
12.Mengajurkan pengulangan teknik relaksasi jika pasien nyeri
13.Mengevaluasi dan dokumentasi respon terhadap terapi relaksasi
06/11/2020 16.00 2 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Lailatul M
R/ Klien siap untuk diberikan informasi terkait perawatan payudara dan posisi
menyusui yang benar
16.07 2. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui
R/ Klien mengatakan ingin bisa menyusui tanpa ada gangguan
16.15 3. Menyediakan pendidikan kesehatan
 R/ Klien telah dilakukan pendidikan kesehatan
16.30 4. Mendukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
R/ Klien mengatakan mencoba untuk percaya bahwa bisa memproduksi ASI
16.35 5. Mengajarkan cara merawat payudara
R/ Klien sudah mampu melakukan perawatan payudara secara mandiri
16.49 6. Mengajarkan cara posisi menyusui yang benar
R/ Klien sudah mampu memberikan posisi yang benar saat menyusui
06/11/2020 15.30 3 1. Memandikan selama 5-10 menit minimal sekali sehari Lailatul M
R/ Bayi dimandikan setiap sore
2. Memandikan dengan air hangat
R/ Bayi dimandikan dengan air hangat kuku
3. Menggunakan sabun khusus bayi
R/ Bayi dimandikan dengan sabun khusus bayi dari keluarga
4. Mengoleskan baby oil untuk mempertahankan kelembapan kulit
R/ Klien diberikan minyak telon untuk mencegah hipotermi
5. Merawat tali pusar secara terbuka
R/ Tali pusar dijaga kekeringannya
6. Menganjurkan ibu menyusui setiap 2 jam
R/ Klien berusaha menyusui meskipun ASInya masih belum lancar
7. Menganjurkan menyendawakan bayi setelah disusui
R/ Klien mencoba menyendawakan bayi setelah disusui
8. Menganjurkan ibu mencuci tangan sebelum memegang bayi
R/ Klien mengatakan akan selalu menjaga kebersihan sebelum menyentuh bayi
 EVALUASI
Tgl Jam No Evaluasi Nama
Diagnosa Perawat/Mhs
06 18.00 1 S: Lailatul M
Novembe - Pasien mengatakan nyeri di bagian perut
r 2020 sebelah bawah, skala nyeri 3
DO :
- TD:110/70 mmHg; N: 78 x/mnt;
RR: 20 x/mnt; S: 36,4°C
- Pasien tampak mengernyit kan
alis dan dahi saat harus merubah
posisi tubuh
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memonitor TTV
2. Mengidentifikasi nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi ,kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
3. Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai ketidaknyamanan
4. Mengajurkan pengulangan teknik
relaksasi napas dalam jika pasien nyeri
06 18.30 2 S: Lailatul M
Novembe Klien mengatakan ASI nya masih belum
r 2020 bisa keluar yang banyak
Klien mengatakan akan berusaha untuk
rutin melakukan perawatan payudara
O:
Payudara masih belum ada bendungan
ASI
Klien mampu melakukan perawatan
payudara secara mandiri
Klien mampu memposisikan menyusui
bayinya dengan benar
A:
Masalah menyusui tidak efektif belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan cara merawat payudara
2. Ajarkan cara posisi menyusui yang
benar
 06 18.45 3 S: Lailatul M
Novembe Klien mengatakan masih berusaha
r 2020 beradaptasi dengan 2 anak
Klien mengatakan mencoba merawat bayi
sesuai yang diajarkan
O:
Klien tampak faham
Klien bisa melakukan perawatan bayi
secara mandiri
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi