FORMULIR SKRINING KEWASPADAAN COVID 19

PONDOK PESANTREN AMANATUL UMMAH

NAMA SANTRI : __________________________________

KELAS : __________________________________
LEMBAGA : __________________________________
ASAL DAERAH : __________________________________

Mohon isi atau beri tanda centang (v) di formulir di bawah ini DENGAN SEJUJURNYA (DIISI OLEH SANTRI/WALISANTRI)
1. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda memiliki keluhan sebagai berikut :
a. [ ] Demam atau riwayat demam/panas
b. [ ] Batuk [ ] Sesak napas
[ ] Nyeri tenggorok [ ] Nyeri kepala
[ ] Pilek/ hidung buntu / bersin [ ] Mata berair
[ ] Diare
2. Apakah dalam 14 hari terakhir Anda :
a. [ ] Tinggal atau bepergian ke luar negri ? Negara :
Tanggal Pergi :
Tanggal Pulang :
b. Tinggal atau bepergian ke luar kota di Indonesia? (yang melaporkan tranmisi lokal)
[ ] Jabodetabek [ ] Magetan Tanggal Pergi :
[ ] Bandung [ ] Kediri Tanggal Pulang :
[ ] Solo/Surakarta [ ] Makassar
[ ] Surabaya [ ] Potianak
[ ] Sidoarjo [ ] _____________
[ ] Kab Malang [ ] _____________
c. [ ] Kontak dengan orang POSITIF COVID 19
Tanggal terakhir kontak dengan orang positif COVID 19 Tanggal Kontak :
[ ] Merawat orang positif COVID-19 [ ] Tidur di ruangan yang sama
[ ] Berjabat tangan dengan kasus primer [ ] Makan dan minum memakai tempat yang sama
[ ] Berbagi makanan dengan kasus primer [ ] Menggunakan peralatan yang sama
Kontak sekamar/beraktivitas di ruangan yang sama dengan orang positif COVID 19 Jumlah hari kontak :
d. [ ] Riwayat menghadiri atau bekerja di tempat keramaian (acara/ tempat kerja)
(seminar, rapat, acara pernikahan, pengajian, olahraga, pasar, bandara)
e. [ ] Anggota keluarga dekat (tinggal dalam 1 rumah , memiliki riwayat menghadiri atau bekerja di
tempat keramaian (acara/tempat kerja)
(seminar, rapat, acara pernikahan, pengajian, olahraga, pasar, bandara)
f. [ ] Memiliki riwayat penyakit kronis/lama
[ ] Asma [ ] Ginjal
[ ] Jantung [ ] Autoimun
[ ] Diabetes [ ] Penyakit jantung bawaan
[ ] Hipertensi
Alamat dan Contact person Tanggal dan Jam TTD santri/keluarga
Alamat : Tanggal : / /2020
No Telp/ HP : Jam :

DIISI OLEH TENAGA KESEHATAN SAAT PEMERIKSAAN DI PONDOK PESANTREN

g. Pemeriksaan Fisik (diisi tenaga kesehatan saat pemeriksaan)
[ ] Suhu : ……………..°C
[ ] Thorax : auskultasi terdapat rhonki
h. Lab/foto thorax (diisi tenaga kesehatan saat pemeriksaan)
[ ] WBC atau leukosit : …………………………. Sel/µl darah
[ ] Trombosit : …………………………… Sel/µl darah
[ ] Neutrofil atau segment : ……………… %
[ ] Limfosit : ……………….%
[ ] NLR > 3,13
[ ] NLR 6 - 9
[ ] NLR > 9
i. Radiologi (diisi tenaga kesehatan saat pemeriksaan)
[ ] Ground glass opacity/local or bilateral patchy shadowing