Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rima Octaviana, A.Md, Kep

NITK : 3529219811 2011 047


Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 27 oktober 1986

Alamat : Dusun Gayam Kec.Gayam RT/RW 003/00


kabupaten sumenep.

Unit kerja : Puskesmas Guluk Guluk

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan melakukan
pemasangan infus diluar fasilitas kesehatan. Apabila saya melanggar, maka saya
bersedia untuk mengundurkan diri dari perawat ponkesdes. Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Sumenep, 18 November 2020

Hormat saya

Materai 6000,-

RIMA OCTAVIANA A.Md, Kep


NITK. 3529219811 2011 047

Anda mungkin juga menyukai