Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan melakukan
pemasangan infus diluar fasilitas kesehatan. Apabila saya melanggar, maka saya
bersedia untuk mengundurkan diri dari perawat ponkesdes. Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Hormat saya
Materai 6000,-