Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik/Kerja

: Perawat (SIP/KP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota*)……………………………..
…………………………………………………
Di
……………………………
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Lulusan : …………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………
Nomor SIP : …………………………………………………………………
Tempat Bekerja : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………
No KTP :………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik/Kerja Perawat (SIP/KP) pada
……………………………………………………… sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor
1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik/Kerja Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah;
b. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja, khusus
bagi ahli madya keperawatan yang Praktik Mandiri;
c. Fotokopi STR yang masih berlaku;
d. Surat keterangan sehat dari dokter;
e. Pas Photo terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar, 3x4 sebanyak 1 (satu) Lembar Berlatar Merah
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
…………………………………….
Yang Memohon

(………………………………)
*) Coret yang tidak perlu
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik/Kerja
: Perawat (SIP/KP) Anastesi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota*)……………………………..
…………………………………………………
Di
……………………………
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Lulusan : …………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………
Nomor SIP : …………………………………………………………………
Tempat Bekerja : …………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
No. HP : …………………………………………………………………
No KTP :………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik/Kerja Perawat (SIP/KP) pada
……………………………………………………… sesuai Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor
1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik/Kerja Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
g. Fotokopi ijazah ahli madya keperawatan, atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi
yang diakui pemerintah;
h. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun dari pimpinan sarana tempat kerja, khusus
bagi ahli madya keperawatan yang Praktik Mandiri;
i. Fotokopi STR yang masih berlaku;
j. Surat keterangan sehat dari dokter;
k. Pas Photo terbaru 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar, 3x4 sebanyak 1 (satu) Lembar Berlatar Merah
l. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
…………………………………….
Yang Memohon

(………………………………)
*) Coret yang tidak perlu