ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny.P dengan STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG IGD RSUD GENTENG

Disusun untuk memenuhi mata kuliah : Keperawatan Kritis

Dosen pengampu : Dr. Haryono

Disusun Oleh Kelompok 4 :

Binti Mustikatiyas Sari Putri Silvia

Dita Putri Cahyani Putro Setyo Bekti

Dyah Fiki Alfirisa Ria Triani

Fawaidatul Khusnul Khatimah Siti Aisyah

Hengki Wahyudi Yunita Nur Aini

Itauz Zakah Zeisva Aprilianingrum

Nurus Shoheb
 PENGKAJIAN

Identitas Klien    
Nama inisial klien : Ny.P
Umur : 53 Tahun
Alamat : Dolopo, madiun
Agama : Islam
Tanggal masuk RS/RB : 29 Juni 2020
Nomor rekam medis : 318492
Diagnosa medis : Stroke Non Hemorargik
 

2. Pengkajian Primer
Pengkajian Primer Klien yang Mengalami Stroke Non Hemorargik di
Ruang IGD RSUD Genteng Juni 2020
 

Pengkajian Primer
Tidak mengalami hambatan jalan nafas, tidak terdapat
Airway : sekret
Tidak terdapat retraksi otot
pernapasan, pernapasan 20
x/menit, tidak mengalami sesak
Breathing : I : nafas,pernapasan vesikuler
Focal fremitus kanan dan kiri
    P : sama
    P : Bunyi pernapasan sonor
Tidak ada suara nafas
tambahan ronchi maupun wheezi
    A : ng
Tekanan
Circulation : darah : 200/90 mmHg
    Nadi : 80 x/menit
     Suhu : 35.50 C (Hipertermi)
Sianosis/puc
    at : Sianosis
    Akral : Dingin
Mengalami diaforesis, kulit
    Kelembapan : lembab
    Turgor : <2 detik
Disability : GCS : E3V4M6
Pupil ptosis pada mata
    Pupil : sebelah kanan
Hemiparesis tangan kanan
dari bahu sampai jari-jari,
terdapat spastisitas
Gangguan (peningkatan tonus otot) 
motorik     : ekstermitas atas tangan kanan
Tidak mengalami defisit indra
penciuman, penglihatan, 
pendengaran, dan
pengecapan, mengalami
defisit sensori kontralateral
Gangguan lengan, wajah, jari kaki, dan
sensorik     : tungkai
Pasien mengatakan kejadian
Exposure/ tersebut terjadi ketika
Environment/Eve bangun tidur, sehingga tidak
nt     : ada trauma.
Sambungan.

3. Secondary Survey
Secondary Survey Klien yang Mengalami Stroke Non Hemorargik di
Ruang IGD RSUD Dolopo Juni 2020
 

Secondary Survey
 : Sinus Rhytm
EKG : Tidak terpasang cateter
Cateter
: Tidak terpasang NGT
NGT
Five : Tidak terpasang Sp O2
Intervention : Sp O2
 

Pemeriksaan Labolatorium Klien yang Mengalami Stroke Non Hemorargik

di Ruang IGD RSUD Dolopo Juni 2020 tanggal 29 Juni jam 21.00 WIB
 

Pemeriksaan
Labolatorium Hasil Nilai Rujukan/Normal Satuan
Darah lengkap      
Hemoglobin 12,9 11-16 gr/dl
Lekosit 16, 690 4000-10.000 u/l
Hematokrit 41 37-54 %
Trombosit 746 150.000-400.000 set/ul
Gula darah      
KGA 116 74-100 mg/dl
Profil Lipid      
Kolestrol 310 <200 mg/dl
Trigleserida 214 L:35-139 P: 35-139 mg/dl
LFT      
SGOT 61 L:<35 P:<31 u/l
SGPT 42 L:<45 P:<34 u/l
RFT      
Urea 29 17-43 mg/dl
Creatinin 1,0 L:0,7-1,3  P: 0,6-1,1 mg/dl
 Uric Acid 6,9 L: 3,5-7,2 P: 2,6-60 mg/dl
 

Full Of Vital Sign Klien yang Mengalami Stroke Non Hemorargik di

Ruang IGD RSUD Dolopo Juni 2020
 

MAP :
Nadi : 97 mmHg
80 x/menit
Suhu :
35,50 C (hipertermi)
RR : 20 x/menit (pernapasan teratur)

Full Of Vital BB : 80 Kg
Sign :
 

Give comfort Klien yang Mengalami Stroke Non Hemorargik di Ruang

IGD RSUD Dolopo Juni 2020
 

Give Comfort/Kenyamanan
Posisi Head-Up 15-300
 

History dan Head to Toe Klien yang Mengalami Stroke Non Hemorargik di
Ruang IGD RSUD Dolopo Juni 2020
 

History
“Kepala saya pusing rasanya kayak berputar-
Keluhan Utama : putar mbk, dan rasanya pengen muntah terus”
Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan setelah bangun tidur
Sekarang pasien sudah merasakan pusing pada
kepalanya terasa berputar-putar mulai dari

Makan Minum Terakhir
Riwayat Medikasi
kening menjalar ke kepala belakang, pusing
yang dirasakan muncul ketika dibuat duduk
dan pada saat membuka mata, mual dan
muntah proyektil sebanyak 5x, dan selang
beberapa menit tiba-tiba bicaranya pelo,
tangan kanan kesemutan dan terasa panas, dan
terasa seperti keple. Dan sekitar kurang dari
setengah jam anaknya datang untuk
menolongnya. Kemudaian pasien sempat
sadar dan anaknya langsung menolongnya,
karena pasien sempat tidak sadar lagi sekitar
pukul 19. 30 WIB pasien di bawa ke RSUD
Dolopo dan tiba di IGD pukul 20.00 WIB.
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, perut
: terasa mual, muntah proyektil 5x
Pasien mengatakan ketika pusing mulai timbul
hanya memeriksakan ke puskesmas terdekat
dan meminum obat penawar pusing dari
puskesmas, dan ketika merasakan pegal-pegal
: pasien sering minum jamu tradisional.

Pemeriksaan Fisik Head to Toe Klien yang Mengalami Stroke Non

Hemorargik di Ruang IGD RSUD Dolopo Juni 2020
 

Pemeriksaan Fisik
Kepala
dan
saraf
kranial : Pasien mengatakan pusing dan sakit kepala
Nervus I Tidak mengalami defisit indra
  : (olfaktorius) : penciuman
Tidak mengalami hemianopia,
homonomus, diplopia, dan
penurunan ketajaman
Nervus II penglihatan, tidak buta,
    (opticuss) : penglihatan tidak kabur
    Nervus III : Respon pupil +/+, tidak
 mengalami paralisis tatapan
(oculomotorius) mata
  Nervus IV : Pergerakan mata normal
  (throclearis)
  Nervus V : Bicara sudah lancar dan tidak
  (thrigeminus) pelo
  Nervus VI : Gerakan terkoordinasi
  (abdusen)
Paralisis pada wajah,
muka simetris,
Nervus VII hilangnya sensasi pada
    (facialis) : wajah
  Nervus VIII : Tidak mengalami tuli
  (auditorius) dan tinnitus
Pasien masih mampu
menelan makanan
Nervus IX maupun minum dengan
    (glosofaringeal) : baik
  Nervus X :  Muntah proyektil 5x
  (Vagus)
Nervus XI Tidak terdapat
(accesorius) bendungan vena
      jugularis
Mulut dan lidah tidak
mencong bila
diluruskan, tidak
mengalami kehilangan
Nervus XII sensasi pengecapan
    (hypoglosus)   pada lidah
Leher :     Tidak ada kaku kuduk
Dada : Paru-paru I: Tidak terdapat retraksi
otot pernapasan
      P: Focal fremitus kanan
dan kiri sama
      P: Sonor
      A: Tidak suara nafas
 tambahan ronchi
maupun wheezing
Ictus cordis tidak
    Jantung I: tampak
Batas normal jantung
atas ICS II mid
sternalis, batas bawah
ICS V, batas kiri ICS V
midclavicula sinistra
      P: dekstra.
      P: Pekak
SI dan S2 Tunggal
      A: (Lup-dup)
Tidak mengalami
I: konstipasi maupun
  impaksi feses
Bising usus 16x/menit
A:
Tidak mengalami
P: distensi abdomen

P: Tympani
Abdomen :  
Tidak mengalami
I: konstipasi maupun
  impaksi feses
Bising usus 16x/menit
A:
Tidak mengalami
P: distensi abdomen

P: Tympani
Abdomen :  
Ekstermitas     I: Kelumpuhan dan
kelemahan pada
ekstermitas tangan
kanan, tangan tangan
kanan dan kiri tidak
seimbang ketika
 diangkat, gerakan
terbatas
Mati rasa pada tangan
kanan sampai jari-jari
ketika disentuh
Tonus otot

5555    3333

555       444
      P:
Tidak ada luka
Kulit/integument     I: dicubitus
 

4. Terapi Medis
Terapi Medis Klien yang Mengalami Stroke Non Hemorargik di Ruang
IGD RSUD Dolopo Juni 2020
 

Terapi      
29 Juni :  O2 Nasal kanul 2 lpm
2020    

Cairan Infus Rl 500 ml 14 tpm

   

P/O Sucralfat 3×500 mg

  Simvastatin 1x 20 mg

   

Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg (IV)

  Piracetam 3 x 3 gram (IV)

 Citicolin 3 x 500 gram (IV)

Micobalamin 1 x 500 gram (IV)

 
 Analisa Data
Analisa Data Klien yang Mengalami Stroke Non Hemorargik di Ruang
IGD RSUD Dolopo Juni 2020
 
No. Analisa Data Etiologi Masalah
1 DS : “Kepala saya Faktor pencetus Ketidakefektifan
pusing rasanya kayak stroke (kolestrol perfusi jaringan
berputar-putar mbk, tinggi) serebral
dan rasanya pengen  
muntah terus” Peningkatan dan
DO : penimbunan lemak
yang meningkat
1.         Muntah dalam darah
proyektil 5 x
 
2.         GCS E3V4M6
Ateroklerosis
3.         Pupil ptosis
 
4.         Repson Penyumbatan lemak
motorik tangan kanan dalam otak
lambat
 
5.         Mati rasa pada
tangan kanan sampai Proses metabolisme
jari-jari ketika otak terganggu
disentuh
 
6.         TTV
Hipoksia otak
TD: 200/90 mmHg
 
N:80 x/menit
 
Ketidakefektifan
 RR:20x/menit

S: 35,50 C perfusi jaringan

  serebral

Hipoksia otak
 

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral

 
DS: “Tangan kanan Gangguan arteri
saya rasanya panas dalam otak
sekali dan kaku untuk
digerakkan”  
DO :
Disfungsi nervus XI
1.          Tangan kanan
dan kiri tidak
seimbang ketika  
diangkat
 
2.          Tangan kanan Penurunan fungsi
lemah motorik

3.          Gerakan  
terbatas
 
4.          Tonus otot
Gangguan mobilitas
5555    3333
fisik
 
555       444   Gangguan Mobilitas
2 Fisik
 
 
 
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK
 2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NOC NIC

O
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan keperawatan selama 3x8 jam,
serebral b.d diharapkan perfusi jaringan
peningkatan TIK serebral dapat adekuat dengan
criteria hasil :
a. Tidak ada tanda-tanda
pasien gelisah
b. tingkat kesadaran
membaik GCS (14-
15)
c. pupil isokor
d. TTV dalam batas
normal
e. SPO2 97-100%, akral
hangat
f. tidak ada sianosis,
CRT <2 detik
Monitor TIK :
- Monitor tanda-tanda peningkatan
TIK
- Berikan informasi kepada
pasien/keluarga pasien mengenai
peningkatan TIK
Monitor neurologi :
- Pantau ukuran pupil, bentuk
kesimetrisan dan reaktivitas
- Monitor tingkat kesadatan dengan
GCS
- Monitor gangguan visual : diplopia,
nistagmus, penyempitan lapang
pandang, penglihatan kabur dan
ketajaman visual
- Monitor gerakan motorik
Monitor tanda-tanda vital :
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu
dan status pernapasan (irama)
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor tanda dan gejala adanya
hipertermi/hpotermi
- Monitor sianosis sentral dan perifer
- Monitor waarna kulit, suhu, dan
kelembaban
Pengaturan hemodinamik :
- Monitor denyut nadi perifer,
pengisian kapiler, suhu dan warna
- Tinggikan kepala tempat
tidur/berikan posisi kepala dengan
posisi elevasi 30ᵒ
- Monitor keefektifan pemberian
posisi elevasi
- Berkolaborasi sesuai indikasi
(pemberian oksigen dan pemberian
 obat)

2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi :

mobilitas fisik keperawatan selama 3x8 jam, - Monitor gerakan motorik/observasi
b.d gangguan diharapkan hambatan fungsi motorik
neuromuskular mobilitas fisik dapat Terapi latihan ambulasi :
berkurang dengan criteria - Bantu pasoen dalam berpindah dan
hasil : ambulasi
a. pasien mampu - Konsultasikan pada ahli terapi fisik
melakukan mobilisasi mengenai rencana ambulasi sesuai
b. kebutuhan pasien kebutuhan
terhadap pergerakan Pengaturan posisi neurologi :
dapat dipenuhi - Berikan posisi yang terapeutik
c. kekuatan otot (aplikasikan papan kaki untuk
meningkat mencegah terjadinya footdrop)
d. tidak terjadi footdrop, - Lakukan ROM pasif pada
artrofi otot dan ekstremitas yang terganggu
kontraktur - Ajarkan keluarga untuk mengatur
e. ADL pasien posisi dan melakukan ROM pagi
meningkat pasien secara tepat
Bantu perawatan diri :
- Monitor kemampuan perawatan diri
mecara mandiri
- Berikan bantuan sampai pasien
mampu melakukan perawatan diri
mandiri (bantu ADL pasien)
Peningkatan katihan :
- Libatkan keluarga dalam
merencanakan dan meningkatkan
program latihan
- Informasikan individu mengenai
manfaat kesehatan dan efek dari
fisologis latihan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal Jam Implementasi

Ketidakefektifa 29 Juni 08.00 Monitor TIK pasien
n perfusi 2020 S : Pasien mengatakan kepalanya pusing rasanya kayak
jaringan serebral berputar-putar dan rasanya pengen muntah terus
b.d peningkatan O:
TIK - muntah proyektil 5x
- GCS E3V4MM6
- Pupil ptosis
- Respon motorik tangan kanan lambat
- Mati rasa pada tangan kanan sampai jari-jari ketika
disentuh
- TTV : TD : 200/90 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 35,5 ᵒC
SPO2 : 96%
08.30 Monitor TTV
S:-
O : TD 200/90 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 35,5ᵒC
SPO2: 96%
08.35 Memberikan posisi elevasi
S:-
O : RR : 20 x/menit
SPO2 : 96%
Pasien dalam posisi elevasi
08.40 Memberikan oksigen sesuai kebutuhan 5 lpm
S:-
O : Terpasang O2 nasal kanul 5lpm
RR : 21 x/menit, SPO2 : 97%
09.05
Memantau keefektifan posisi elevasi
S:-
O : RR : 24 x/menit, SPO2 : 98%
09.40 Memonitor TTV
S:-
O : TD : 180/90 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37ᵒC, SPO2 : 98%
10.30 Berkolaborasi dalam pemberian obat ( valsartan 80 mmg,
 infuse manitol 125 cc)
S:-
O : obat valsartan 80mm masuk melalui selang infuse,
tidak ada alergi obat
Obat/infuse manitol 125 cc masuk, tidak ada alergi
Monitor TTV
13.00
S:-
O : TD : 180/90 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37ᵒC, SPO2 : 98%
Monitor TIK pasien
13.05
S : pasien mengatakan pusing
O : pasien Nampak acuh tak acuh
GCS 13 E3V5M5
Pupil isokor
Diameter pupil 2/3 kanan/kiri
TTV : TD : 180/90 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37ᵒC, SPO2 : 98%
Hambatan 29 Juni 08.10 Membantu ADL pasien
mobilitas fisik 2020 S:-
b.d gangguan O : - psien nampak bersih
neuromuskular - bau badan pasien –
- gigi dan mulut pasien terlihat bersih,
- nutrisi cairan sebanyak 200 cc
08.45 Mengobservasi fungsi motorik pasien
S:-
O : - tidak ada hemiparase maupun hemiplagia
- tidak ada kontraktur dan tremor
- pasien Nampak kesulitan dalam membolak-balikkan
tubuh
- Nampak adanya keterbatasan rentang gerak
- Nampak adanya penurunan motorik kasar
- kekuatan otot 4, massa otot turun
09.20 Mengajarkan keluarga untuk mengatur posisi pasien dan
ROM bagi pasien
S : keluarga pasien mengatakan paham dengan
penjelasan perawat mengenai cara pengaturan posisi
pasien positif ROM bagi pasien
O : keluarga pasien nampak memperhatikan penjelasan
dari perawat dengan seksama