BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Reaksi lichenoid umumnya dikaitkan dengan penyakit sistemik dan

penggunaan obat-obatan tertentu seperti anti hipertensi golongan ACE inhibitor,

anti inflamasi non steroid, dan anti malaria serta material kedokteran gigi.

Oral lichenoid reaction (ORL) dengan etiologi yang tidak dapat

diidentifikasi pasti. Hal ini dapat terjadi baik karena penggunaan obat. ORL

dikenal sebagai penyakit yang sulit didiagnosis karena kemiripannya dengan oral

lichenplanus (OLP).

ORL dapat dibedakan menjadi empat macam yaitu restorasi amalgam,

obat yang menyebabkan lesi karena reaksi lichenoid, lesi lichenoid karena Grave

Versus Host Diseases, dan lesi dengan bentuk mirip lichenplanus. ORL karena

obat-obatan tertentu bukan merupakan kejadian yang jarang setelah memulai

penggunaan obat tertentu seperti antihipertensi dan obat antiretroviral. Secara

klinis tampak striae berwarna putih, papula, plak dengan eritema atau erosi pada

mukosa mulut. Tingkat keparahan gejala bervariasi dari sensasi terbakar, rasa

sakit, hingga terganggunya fungsi rongga mulut.

 Berbagai obat-obatan yang diketahui menyebabkan ORL, termasuk beta

blockers, dapson, hypoglycemics lisan, non-steroid anti-inflammatory drugs

(NSAID), penisilamin, fenotiazin, dan sulfonilurea. Obat hipertensi meliputi

jenis diuretik, penghambar adrenoreseptor beta, calsium channel blockers,

penghambat angiotensin-converting enzyme, antagonis reseptor angiotensin II

(angiotensin receptor blocker). Manifestasi oral akibat penggunaan obat

hipertensi adalah xerostomia, ulser, ORL, ginggival enlargement, erythema

multiformis, angioedema, burning mouth syndrom, dan gangguan pengecapan.

Dapat disimpulkan bahwa OLR adalah suatu kondisi penyakit dengan

etiologi yang tidak dapat diidentifikasi dengan pasti. Adanya kemiripan OLP dan

OLR secara klinis dan histopatologis sangat menyulitkan diagnosis banding.

Perlu dilakukan diagnosis melalui anamnesis, pemeriksaaan klinis yang baik dan

pemeriksaan penunjang alergi untuk menegakkan diagnosis akhir.

1.2 Tujuan

Adapun tujuan penyusunan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas bagian IPM,

selain itu dengan disusunnya makalah ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan

khususnya bagi penyusun dan umumnya bagi pembaca.

 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Oral lichenoid reaction (OLR) adalah reaksi hipersensitivitas tipe 4(delayed

hypersensitivity). Kondisi ini berkaitan dengan imunitas sel terhadap antigen yang

terdapat pada obat-obatan, bahan perasa makanan, dan bahan restorasi di bidang

kedokteran gigi seperti tambalan amalgam, logam mulia, komposit, ataupun glass

ionomer. Secara klinis OLR terlihat sebagai garis-garis plak berwarna putih yang

terkadang disertai daerah berwarna merah, bersifat kronis, posisi unilateral,

permukaan lesi sedikit timbul, tipis, dan umumnya terletak di mukosa bukal dekat

dengan restorasi penyebab lesi ini.

2.2 Etiologi dan Patogenesis

Penyebab reaksi lichenoid ada beberapa macam, seperti hipersensitivitas

terhadap material restorasi dental, karena obat-obatan, atau manifestasi oral dari

penyakit graft versus host 2.

Secara patogenesis ORL terjadi oleh karena diperantarai sel disregulasi imun.

Ada data terbaru yang menunjukkan bahwa OLP adalah penyakit autoimun dimediasi

oleh sel T yang auto-sitotoksik CD8+ sel T merangsang apoptosis cells. Pada ORL,

ekspresi antigen keratinosit mungkin disebabkan oleh obat sistemik (erupsi obat

lichenoid), alergen kontak dalam bahan restorasi gigi (reaksi hipersensitivitas

kontak), trauma mekanis (Koebner fenomena), infeksi bakteri atau virus atau agen tak

dikenal. Sel-sel T CD8+ sitotoksik dapat memicu apoptosis keratinosit melalui

aktivasi sel-sel oleh antigen yang terkait dengan major histocompatibility complex

(MHC) kelas I di basal keratinocytes. Tampak adanya autoantibodi dan sel plasma.

Jika ada efek langsung pada limfosit B, ini juga terjadi dalam darah perifer dan getah

bening regional nodes. Banyak obat yang menyebabkan degranulasi sel mast. TNF-α

dan sitokin lain menyebabkan perkembangan lesi dan menetap. Proses ini

menunjukkan eksaserbasi reaksi lichenoid dari OLP. Hubungan antara OLP dan OLR

karena penggunaan obat.

A. Reaksi lichenoid karena kontak

Reaksi lichenoid dipertimbangkan sebagai reaksi hipersensitivitas tertunda

terhadap unsure yang berasal dari dental material. Sebagian besar pasien, saat

dilakukan tes alergi, menunjukkan hasil positif terhadap merkuri, yang mendukung

bahwa reaksi lichenoid ini adalah reaksi alergi. Selain merkuri, unsure amalgam lain

juga dapat menyebabkan reaksi lichenoid. 2

 Etiolgi dan pathogenesis

Merkuri tidak dapat dikenali oleh system imun ( sel T reseptor), yang

diekspresikan oleh limfosit T, berbatas pada identifikasi peptida. Ion merkori

sangat reaktif dan akan mengikat self-protein di epitel oral, yang akan

menginduksi perubahan transformasi protein. Pasangan merkuri-protein akan

 disangka bukan diri sendiri, dan diikuti pinocytosis oleh APC, seperti sel

langerhan di epitel oral, sel ini akan menurunkan kompleks protein ke

oligopeptida. APC yang teraktivasi akan matang melalui migrasi ke nodus

limfe regional dan mulai mengekpresikan peptida yang mengandung merkuri

bersama dengan molekul Klas II pada permukaan sel. Proses pengenalan

antigen dipertimbangkan terbatas pada molekuk Klas II. Di nodus limfe,

interaksi antara penggabungan molekul Klas II dan peptida mengandung

merkuri di APC dan TCR diekspresikan pada limfosit T antigen-spesifik akan

terlihat. Interaksi ini dikenal sebagai sinyal awal proses antigen-presenting.

Sinyal kedua terdiri dari interaksi selular lebih lanjut. Ketika mukosa oral dari

individu sensitif terkena merkuri, sel Langerhan di epitel oral mampu

mengenal peptida-merkuri ke limfosit T perifer dengan TCR yang cocok.

Interaksi antara sel akan menyebabkan produksi sitokin, yang akan

menyebabkan aktifnya sel inflamasi untuk menjaga respon imun lokal di

mukosa oral yang terkana merkuri, dan pada akhirnya juga menyebabkan

penyembuhan ketika merkuri dihilangkan. 2

 Gambaran Klinis

Secara klinis menunjukkan pola reaksi yang sama dengan lichen planus, yaitu

reticulum, papula, plak, eritema, dan ulcer. Perbedaan lichen planus dengan

reaksi lichenoid karena kontak adalah pada perluasan lesi. Kebanyakan reaksi

lichenoid ini terdapat pada area yang berkontak dengan dental material seperti
 mukosa bukal dan tepi lidah. Lesi sangat jarang ada di gingival, palatum,

dasar mulut, atau dorsal lidah. Kebanyakan reaksi lichenoid ini asimtomatik,

tapi ketika ada lesi eritema dan ulcer, pasien merasakan ketidaknyamanan dari

makanan panas dan pedas. Reaksi lichenoid yang berkontak dengan komposit

juga telah dilihat pada sisi mukosa bibir atas dan bawah. Kebanyakan tipe

reaksi lichenoid ini sembuh dengan klorheksidin. 2

Gambar 1 sumber : talenta.usu.ac.id

B. Reaksi lichenoid diinduksi obat-obatan

 Etiologi dan pathogenesis

Mekanisme dibalik reaksi lichenoid diinduksi obat-obatan (DILR) masih

belum terlalu dimengerti. Karena gambaran klinis dan histopatologinya

menunjukkan tampilan reaksi hipersensitivitas tertunda, maka dihipotesiskan

bahwa obat dan metabolitnya dengan kapasitas untuk berperan sebagai hapten

memicu reaksi lichenoid. Penisilin, emas, dan sulfonamide adalah contoh obat
 yang berhubungan dengan perkembangan DILR. Penisilin dan emas dapat

mengikat langsung self-protein, yang akan dikenalkan oleh APC dan dikanali

sebagai benda asing oleh limfosit T spesifik, mirip reaksi hipersensitivitas

yang tertunda. Obat seperti sulfonamide menghapten self-protein dengan tidak

langsung, melalui formasi metabolit raktif, yang kan mengikat protein yang

ada di mukosa oral. Telah disimpulkan bahwasanya DILR dapat terjadi karena

metabolisme obat yang rendah karena variasi genetic sitokrom mayor enzim

P-450. 2

 Gambaran Klinis

DILR biasanya unilateral dan tampak pola reaksi ulser. Karakteristik ini tidak

konsisten dan tidak berguna dalam membedakan lichen planus atau DILR

Karenanya diperlukan anamnesis untuk menegakkan diagnosis. 2

Gambar 2 sumber : (Jurnal Ilmiah dan Teknologi Kedokteran Gigi FKG

UPDM(B) Widya Apsari November 2018

C. Reaksi lichenoid karena penyakit graft versus host

  Etiologi dan pathogenesis

Penyebab utama reaksi lichenoid karena penyakit graft versus host (GVHD)

adalah transplantasi sel allogeneic hematopoietic, walau transplantasi

autologus juga dapat menyebabkan GVHD. Pada donor yang kurang cocok,

sel yang dicangkok akan mengetahui bahwa mereka tidak berada pada

lingkungan asal mereka. Saat itu terjadi, sel ini mulai melawan apa yang

disangka mereka benda asing. Hasil dari perlawanan ini adalah terjadinya

penyakit graft versus host. 3

 Gambaran Klinis

Terdapat pola lesi yang sama seperti pada pasien lichen planus, yaitu

reticulum, eritema, dan ulcer. Namun reaksi lichenoid yang berhubungan

dengan GVHD biasaaanya berhubungan dengan keterlibatan mukosa oral

yang lebih luas. 3

2.3 Diagnosis Banding

Lesi pada kulit dan mukosa mulut yang memberikan gambaran klinis

menyerupai keadaan liken planus dikenal sebagai reaksi likenoid. Faktor yang

membedakan liken planus dan reaksi liken noid adalah terjadinya resolusi lesi

likenoid bila penggunaan obat pemicu dihentikan serta dilakukan perawatan pada

penyakit sistemik yang menjadi latar belakang munculnya lesi.4

 Klasifikasi yang saat ini banyak dipakai, membagi gambaran klinis liken

planus oral menjadi 6 sub tipe yaitu tipe retikular, plak, papula, atropi, erosif, dan

bula. Secara klinis, lesi likenoid umumnya sulit dibedakan dari tampilan klasik lesi

liken planus, dan dapat tampak gambaran atipikal berupa likenifikasi ringan pada

beberapa kasus.4

Serupa dengan lesi lichen planus oral, manifestasi klinis lesi likenoid dapat

bervariasi, ada yang berupa daerah kemerahan dengan papul papul putih atau

membentuk konfigurasi seperti garis, lingkaran atau plak. Pada lesi terlihat tanda

patogonomik berupa garis-garis putih keabu-abuan (striae) dan bintik-bintik yang

menggambarkan susunan papul. Lesi likenoid oral dapat berupa lesi bula dan lesi

erosif. Lesi paling sering dijumpai pada mukosa bukal posterior (80%). Kemudian

pada lidah (65%) serta gingiva (20%).4

Karakteristik gambaran histopatologis lesi likenoid adalah adanya degenerasi

sel epidermal basal, disertai kematian sel-sel melalui proses apoptosis. Akibatnya

terbentuk Civite bodies pada lapisan di antara epidermis dan subepidermis, disertai

ektrusi fragmen apoptotik yang banyak mengandung filament ke dalam lapisan

dermis (badan koloid). Proses kematian sel terjadi melalui proses insiasi imunitas

seluler oleh sel T sitotoksik dengan sel basal epidermis sebagai target.4
 Reaksi likenoid umumnya dikaitkan dengan penyakit sisstemi dan

penggunaan obat-obatan tertentu seperti anti hipertensi golongan ACE inhibitor , anti

inflamasi non steroid, dan anti malaria serta materi kedokteran gigi. 4

Diagnosis RLO adalah dengan tes pemeriksaan alergi terhadap obat.

Penatalaksanaan RLO Adalah dengan menghentikan penggunaan obat yang

menyebabkan RLO dan pengobatan secara simptomatik seperti obat

kortikosteroid topikal, gel, kumur atau spray. Pemakaian obat -obatan tertentu

dapat menjadi penyebab terjadinya reaksi likenoid oral namun tidak

langsung muncul setelah menggunakan obat, melainkan memerlukan waktu

setelah mengonsumsi obat secara rutin. 5

2.4 Perawatan

A. Reaksi lichenoid karena kontak

Penggantian dental material yang berkontak dengan reaksi lichenoid

akan menyembuhkan 90% kasus. Kebanyakan lesi sembuh dalam 1-2 bulan.

Tidak perlu mengganti restorasi yang tidak berkontak langsung dengan reaksi

lichenoid ini. Penyembuhan tidak bergantung pada tipe dental material yang

digunakan untuk penggantian. 2

B. Reaksi lichenoid diinduksi obat-obatan

 DILR biasanya tidak terlihat berhubungan dengan reaksi parah

mengancam nyawa seperti toxic epidermal necrolysis. Penghentian obat dan

perawatan gejala dengan steroid topical biasanya cukup. Pasien harus

diedukasi dengan baik tentang obat tersebut untuk mencegah DILR

kedepannya. 2

C. Reaksi lichenoid karena penyakit graft versus host

Sebelum terjadi penyakit ini, lebih baik kita lakukan pencegahan

dengan menawarkan donor yang cocok pada penerima. Berikan obat

imunosupresif seperti siklosporin dan prednison. Methotrexate juga dapat

mengurangi prevalensi penyakit ini. Jika GVHD tetap terjadi, dokter dapat

meningkatkan dosis obat tersebut. Untuk ulcer oral focal dapat diberikan

steroid topical. Jika terdapat keluhan tidak nyaman dari pasien, dapat

diberikan anestesi topical. 3

Obat penyebab ORL tidak sering terjadi pada bagian kulit. Lesi ORL

dapat terjadi dalam rongga mulut dalam jangka waktu yang cukup lama,

apabila obat tidak dihentikan. Terapi pada kasus ORL ini adalah pemberian

kortikosteroid, penekan respon imun, dan yang mengandung retinoids. Obat

kortikosteroid bisa diberikan secara peroral contohnya prednison dan

methyilprednisolone, secara tappering off doze. Obat kortikosteroid secara

topikal adalah triamnicolone acetonide. Pada kasus ini pasien diberikan

 kortikosteroid secara topikal yaitu triamnicolone acetonide. Hal ini

disebabkan pasien memiliki penyakit sistemik jantung dan hipertensi,

pemberian kortikosteroid secara sistemik dapat memberikan efek samping

memperparah penyakitnya. 3

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Oral lichenoid reaction (OLR) adalah reaksi hipersensitivitas tipe 4(delayed

hypersensitivity). Kondisi ini berkaitan dengan imunitas sel terhadap antigen yang

terdapat pada obat-obatan, bahan perasa makanan, dan bahan restorasi di bidang

kedokteran gigi seperti tambalan amalgam, logam mulia, komposit, ataupun glass

ionomer. Secara klinis OLR terlihat sebagai garis-garis plak berwarna putih yang

terkadang disertai daerah berwarna merah, bersifat kronis, posisi unilateral,

permukaan lesi sedikit timbul, tipis, dan umumnya terletak di mukosa bukal dekat

dengan restorasi penyebab lesi ini.

Penyebab reaksi lichenoid ada beberapa macam, seperti hipersensitivitas

terhadap material restorasi dental, karena obat-obatan, atau manifestasi oral dari

penyakit graft versus host. Perawatannya terdiri atas menghilangkan agen penyebab.
 DAFTAR PUSTAKA

1.G. Laskaris. Pocket Atlas of Oral Disease. 2nd Ed. New York : Thieme. 2006. P.8

2. Burket’s Oral Medicine. 11th Ed. P.95-7, 99-100

3. Neville. Oral and Maxillofacial Pathology. 2nd Ed. Philadelphia : Saunders. 2002.

P.685-7

4. Yohana Gowara, Titiek Setyawati: Reaksi likenoid Oral Dihubungkan dengan

Hipersensitivitas Terhadap Tumpatan Amalgam (Studi Pustaka ) Jurnal Kedokteran

Gigi Universitas Indonesia 2003: 10 (Edisi Khusus)774-179

5. Widya Apsari. Obat Antidiabetik Memicu Terbentuknya Reaksi Likenoid Oral.

Jurnal Ilmiah dan Teknologi Kedokteran Gigi FKG UPDM (B). JITEKGI 2018,

14(2) : 75-80