SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

Jl. Letkol IstiqlahNo. 109 Banyuwangi Telp.(0333) 421610 – 7713337/Fax.(0333) 414070

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ny.s diantar suaminya datang ke RSUD Bangil dengan No.RM 382xx pada tanggal 20 Desember
2018 pukul 22.00 WIB dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu. Lalu pada
pukul 00.00 WIB pasien dipindahkan ke ruangan Isolasi Melati. Pada saat pengkajian pasien mengatakan
sesak dan batuk yang tak kunjung berhenti terutama pada saat malam hari , pasien juga ditemukan demam.
Pasien tidak memiliki riwayat pribadi maupun keluarga penyakit menular sebelumnya. Pasien adalah anak
kedua dan memiliki 2 anak perempuan, 3 anak laki – laki. Alamat Linggo 06/02 Kejayaan Linggo Pasuruan,
beragama islam, pendidikan terakhir Ny.S adalah SD, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, usia 51 tahun.
Selama dirawat di rumah sakit, pasien memakai diapers juga dibantu oleh anak perempuan dan suaminya
untuk pemenuhan personal hygiene. Hasil pemeriksaan TTV adalah TD : 130/90 mmHg, suhu 38oC, RR :
26x/menit, nadi 80x/menit. Pemeriksaan penunjang foto thorax terdapat bercak – bercak pada paru – paru
anterior sinistra. Laboratorium : WBC 10,38 H10³/u (4,0-9,0), Eosinofil RBC 0,0 % 4,160 H/ul (0,600-7,30)
(3,80-530), HGB 10,35 g/dl (12.0-18.0), HCT 30,67 % (36.0-56.0), MCV 73,72 fl (80.0-100), MCH 24,89
pg (27.0-32.0), MCHC 33,76 g/dl (32.0-36.0), PLT 199 L 10³/ul (150-360), RDW 10,45 % (11.5-16.5),
PCT 569 10³/µ L (0,10-1,00) , MPV 9,05 (150-10.0), PDW 18.4 H (12.0-18.0), GDA Acak / sewaktu 83
mg/dl (80-140).

Nama Mahasiswa : Ni Made Suci Cahyani Pertiwi

NIM : 2020.04.024

Tanggal MRS : 20 Desember 2018 Jam Masuk : 22.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2018 No. RM : 382xx
Jam Pengkajian : 19.00 WIB Diagnosa Masuk : Bronchopneumonia
Hari rawat ke :-

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.S
2. Umur : 51 tahun
3. Suku/ Bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Linggo 06/02 Kejayaan Linggo Pasuruan
8. Sumber Biaya : Suami

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Trisno Sejati
b. Umur : 52 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki – laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wirausaha
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Indonesia
i. Alamat : Linggo 06/02 Kejayaan Linggo Pasuruan

Institute of Health Sciences Banyuwangi

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan saat pengkajian:
Pasien mengatakan sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh batuk darah dan sesak kurang lebih sejak satu bulan lalu. Pada tanggal 20 Desember 2018 pasien
dibawah ke IGD RSUD Bangil, lalu pada pukul 00.00 WIB pasien dipindahkan ke ruangan Isolasi Melati. Pada saat
pengkajian pasien mengatakan sesak dan batuk yang tak kunjung berhenti terutama pada saat malam hari , pasien juga
ditemukan demam.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya √ tidak
kapan : - diagnosa :-
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya √ tidak jenis -
Riwayat kontrol :
Riwayat penggunaan obat :-
3. Riwayat alergi:
Obat ya Tidak √ Jenis-
Makanan ya Tidak √ Jenis -
Lain-lain ya tidak jenis -

4. Riwayat operasi: ya √ tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi: -

5. Lain-lain: -

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Penyakit Keturunan : pasien megatakan
- Penyakit Menular : pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular maupun menahun
- Genogram :

Keterangan :

Laki – laki

Perempuan

Pasien

Meninggal

Sedarah/Sekandung

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol yatidak √ keterangan : pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi tersebut
Merokok √yatidak√ keterangan : pasien mengatakan anak dan suaminya setiap hari
merokok dalam rumah
ObatAdiktif yatidak √ keterangan: pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi tersebut
Olahragayatidakketerangan…..........................................................…………………
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.Tanda tanda vital
BP : 130/90 mmHg P : 80 x/menitT : 38o CRR : 26x/menit Tingkat nyeri : -
Kesadaran: √ Compos MentisApatisSomnolenSoporKoma
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR : 26x / menit  Normal Bradipnea √ Takipnea
b. Keluhan: √ sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk √ produktif tidak produktif
Sekret: ada Konsistensi : kental
Warna: putih Bau : khas sekret
c. Bentuk dada : √ Normal chest  Barrel chest  Pigeon chest  Funnel chest
d. Penggunaan otot bantu nafas: Ada

Institute of Health Sciences Banyuwangi

e. Pernapasan cuping hidung : ya √ tidak
f. Irama nafas √ Reguler Irreguler
g. Pleural FrictionRub: Tidak ada
h. Pola nafas √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas tambahan Cracles √ Ronki Wheezing Masalah Keperawatan :
j. Alat bantu napas √ ya tidak
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Jenis O2 nasal kanul Flow 4 lpm

k. Penggunaan WSD:
- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 - Tekanan :-

l. Tracheostomy: ya √ tidak
Pasien tidak terpasang Trcheostomy.
m. Lain-lain: -

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. BP : 130/90 mmHg Masalah Keperawatan :
b. P : 80x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya √ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Irama jantung: √ reguler ireguler
e. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain -
f. IctusCordis: Teraba pada ICS 4 dan 5
g. CRT < 2 detik
h. Akral: √ hangat √ kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: √ normal menurun
j. JVP : < 8 mmH2O
k. CVP : 8 mmH2O
l. CTR : 0,46 Rumus CTR = 6+8 = 14/30 = 0,46 < ½ ( < 50%)
30
m. ECG & Interpretasinya:
Irama : regular
HeartRate: 78x/menit
AXIS: -
Isekmik/Infarct: -
Hipertrophy(Atrium/Ventrikel): -
Elektrolit(Hipokalemia/Hiperkalemia): -
Kesimpulan: -
n. Lain-lain : -

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : .Compos Mentis E: 4 V: 5 M : 6
b. Refleks fisiologis : √ patella √ triceps √ biceps √ radius ulna
c. Refleks patologis : babinsky brudzinsky kernig Lain-lain
d. Keluhan pusing : ya √ tidak
P:- Masalah Keperawatan :
Q :- Tidak temukan
R :-
S :-
T :-

e. Kejang : Ya √ tidak
Jenis kejang : -
f. Kaku : ya √ tidak
kuduk
g. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : √ normal tidak Ket.: Indera penciuman berperan dengan baik
N2 : √ normal tidak Ket.: Indera penglihatan tidak mengalami gangguan
N3 : √ normal tidak Ket : respon pupil isokor
N4 : √ normal tidak Ket.: Pergerakan mata dapat bekerja dengan baik
 N5 : √ normal tidak Ket.: saraf bagian atas, tengah, dan bawah normal
N6 : √ normal tidak Ket : pasien dapat melotot atau melerik
N7 : √ normal tidak Ket : pasien dapat menunjukkan ekspresi yg sesuai
N8 : √ normal tidak Ket.: indera penedangaran dapat berfungsi baik
N9 : √ normal tidak Ket : lidah pasien dapat membedakan rasa
N10 : √ normal tidak Ket.: reflek muntah baik, reflek saliva baik
N11 : √ normal tidak Ket.: pasien dapat menggerakkan bahu
N12 : √ normal tidak Ket.: pasien dapat menggerakan lidah

h. Pupil Anisokor √ isokor Diameter: 2 – 4 mm

i. Sclera √ anikterus ikterus
j. Konjunctiva√ ananemis anemis
k. Isitrahat/Tidur : 4-8 Jam/Hari Gangguan tidur : -
l. Lain-lain: -

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan :
a. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
b. Pus: Ada Tidak √ Tidak ada
c. Ulkus: Ada Tidak √
d. Kebersihanmeatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada √ Tidak
Bila ada, jelaskan: -

f. Kemampuan berkemih:
√ Spontan Alat bantu, sebutkan: pasien menggunakan diapers
Jenis : diapers
Ukuran :L
Hari ke :-
g. Produksi urine : 600cc/jam
h. Warna :. Kuning Jernih
Bau : Khas urine
i. Kandung kemih : Distensi ya √ tidak
j. Nyeri tekan VU ya √ tidak
k. Intake cairan oral : cc/hari parenteral : cc/hari
l. Balance cairan:Rumus: Balance cairan
1500cc/24jam Rumus: Balance cairan = Intake cairan – Output Cairan
m. Lain – lain : -
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB :- BB :- Masalah Keperawatan :
b. IMT :- Interpretasi :- Tidak ada

c. Mulut: √ bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: l√ lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: Distensi Hipertimpani √ timpani ascites
g. Nyeri tekan: ya √ tidak
h. Luka ada √ tidak
operasi:
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
 - Warna :
- Kondisi area sekitar insersi :
i. PeristaltiK : 5-34 kali bunyi/menit
j. BAB 1-2 x/hari Terakhir tanggal : ...........................
Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat √ lunak cair
l. Diet Khusus: -
m. Nafsu makan: √ baik menurun Frekuensi: 3 x/hari
n. Porsi makan: √ habis tidak Keterangan :
o. Lain-lain:
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak Ada
6/6 Visus 6/6
10 mm Palpebra 10 mm
anemis Conjunctiva anemis
Focus thdp Kornea Focus thdp cahaya
cahaya
Normal BMD Normal
Isokor Pupil Isokor
Dpt mengatur Iris Dpt mengatur
cahaya yg masuk cahaya yg masuk
Dapat Lensa Dapat
memfokuskan memfokuskan
cahaya cahaya
15,400 mmHg TIO 14,9440 mmHg

b. Keluhan nyeri ya √ tidak

P :. -
Q :-
R :. -
S :-
T :-

c. Luka operasi: ada √ tidak

Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
f. Lain-lain : -
g.
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS Tidak ada
simetris Aurcicula simetris
Normal MAE Normal
Normal Membran Normal
Memantulkan Tymphani Memantulkan
cahaya cahaya
Dapat Rinne Dapat
mendengar suara mendengar
suara
Dapat Weber Dapat
mendengar suara mendengar
suara
 Normal Swabach Normal

b. Keluhan nyeri ya √ tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
c. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar :Tidak ada
f. Lain-lain :
8. Sistem muskuloskeletal (B6) Masalah Keperawatan :
a. Pergerakan sendi: √ bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5 5
4 4

c. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak

Jika Ya : -
d. Kelainan tulang belakang: ya √ tidak
Jenis: Lordosis Kifosis  Skoliosis
e. Fraktur : ya √ tidak
- Jenis:-
f. Traksi: ya √ tidak
- Jenis:-
- Beban:-
- Lama pemasangan:-
g. Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
h. Keluhan nyeri: ya √ tidak
P :-
Q :-
R :-
S :.-
T :.-
i. Sirkulasi perifer: normal
j. Kompartemen syndrome ya √ tidak
k. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :................
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
l. ROM : bebas, aktif
m. Cardinal Sign :-
 n. Skor Risiko Jatuh (MORSE):
No Pengkajian Nilai
Skala
1 Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir. Tidak 0 0
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit. Tidak 0 0

Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0 0
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30
(Kursi, lemari, meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus. Tidak 0 20

Ya 20

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 0

Normal / Bedrest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau diseret). 20
6 Status mental: 0 0
Lansia menyadari kondisi dirinya.
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat. 15

Total skor 20

Keterangan:
Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko tinggi

o. Lain-lain: -

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resikodecubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 3
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 19
mengalami dekubisus(pressureulcers)
(15 or 16 = lowrisk, 13 or 14 = moderaterisk, 12 orless = highrisk)
b. Warna kulit: Sawo Matang
c. Pittingedema: - grade: - Masalah Keperawatan :
d. Ekskoriasis: ya √ tidak Tidak ada
e. Psoriasis: ya √ tidak
f. Pruritus: ya √ tidak
g. Urtikaria: ya √ tidak
h. Kulit: Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
i. Turgor √Baik Kurang Jelek
 j. Lain-lain: -

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya √ tidak Tidak ada
c. Hipoglikemia: ya √ tidak
d. Hiperglikemia: ya √ tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya √ tidak
Jenis -
- Lama luka -
- Warna -
- Luas luka -
- Kedalaman -
- Kulit kaki -
- Kuku kaki -
- Telapak kaki -
- Jari kaki -
- Infeksi ya √ tidak
- Riwayat luka sebelumya ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :.-
- Riwayat amputasi sebelumya ya √ tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
f. ABI score: -

Rumus

Gambar

g. Lain-lain: -
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Tidak ada
Pasien mengatakan penyakit cobaan dari tuhan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
√ Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Konsep diri (pengkajian psikososial):
Harga Diri √ Ideal Diri  Citra Diri  Peran Diri  Identitas Diri
Jelaskan :
Pasien mengatakan harapannya terhadap tubuhnya adalah semoga cepat sembuh dan cepat pulang dari RS dan bisa
merawat suaminya

Lain-lain: -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

MasalahKeperawatan :
Frekuensi Mandi : 2 x sehari
Tidak ada
Frekuensi Mencuci rambut : 1 x seminggu
Frekuensi gosok gigi : 1 x sehari
Frekuensigantibaju : 1 x sehari
Dibantu : √ Ya  Tidak Jika Ya :  Total √ Parsial
Lain-lain : -

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
Tidak ada
- Selama sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Diantar ke kamar mandi untuk bersuci dari hadas kecil

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya)

1. Hasil dari pemeriksaan Laboraturium :

WBC 10,38 H10³/u (4,0-9,0)

PLT 199 L 10³/ul (150-360)
Eosinofil RBC 0,0 % 4,160
H/ul (0,600-7,30) (3,80-530) RDW 10,45 % (11.5-16.5)

HGB 10,35 g/dl (12.0-18.0) PCT 569 10³/µ L (0,10-1,00)

HCT 30,67 % (36.0-56.0) MPV 9,05 (150-10.0)

MCV 73,72 fl (80.0-100) PDW 18.4 H (12.0-18.0)

MCH 24,89 pg (27.0-32.0) GDA Acak / sewaktu 83 mg/dl (80-140)

MCHC 33,76 g/dl (32.0-36.0)

2. Hasil Foto Thorax

Terlihat bercak-bercak pada paru-paru anterior sinistra.

PENATALAKSANAAN (hari kelolaan beserta tanggalnya)

Infus Futrolit 20 tpm I
njeksi anbacim 3x1g per IV
Injeksi kalnex 3x250mg per IV
Codein 3x 10 mg per oral
Pamol 3x1g per IV Nebul Combivent 2x 2,5 mg

Banyuwangi, 16 Oktober 2020

(Ni Made Suci Cahyani Pertiwi)
 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Do : Pasien mengatakan sesak dan batuk Kuman berlebih di bronkus Ketidakefektifan bersihan
sejak 1 bulan yang lalu. jalan nafas
Ds :
- TTV : Proses peradangan
RR : 26/menit
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit Akumulasi sekret dibronkus
Suhu : 38oC
- Suara nafas tambahan : Ronchi
- Batuk berdahak dengan sputum warna Ketidakefektifan bersihan jalan
putih nafas
- Terpasang O2 lpm, dengan
menggunakan nasal kanul
- Hasil Foto Thorax :
- Terlihat bercak-bercak pada paru-
paru anterior sinistra.

Kuman berlebih di bronkus Hipertermia

Do :-
Ds :
- Suhu Tubuh meningkat
38oC Proses peradangan
- Akral hangat
- Mukosa bibir lembab
Hipertermi
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Hipertermia

3. Gangguan pola nafas

4. Intoleransi aktivitas
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kode SLKI Kode SIKI
Jam (SDKI)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 1. Batuk efektif (skala 5; 1. Latihan batuk Efektif:

meningkat) a. Identifikasi kemampuan batuk

2. Produksi sputum (skala 5; b. Monitor adanya retensi sputum

menurun) c. Atur posisi semi fowler atau fowler

3. Dyspnea (skala 5; menurun) d. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

e. Buang sekret pada tempat sputum

f. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

2. Manajemen jalan napas:

a. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,

mengi, wheezing, ronkhi kering)

b. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

1. Pasien dan keluarga mampu 1. Berguna untuk menambah pengetahuan pasien

2. Hipertermia
mengidentifikasi tentang 2. Untuk mengetahui perkembangan kesehatan pasien dan efektifan

penyebab dan cara mengatasi penggunaan terapi obat.

demam. 3. Pemberian kompres hangat mempu mendilatasi pembuluh darah,

2. Pasien mampu melaporkan sehingga akan mempercepat perpidahan panas dari tubuh ke kulit.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 bahwa suhu tubuh menurun. 4. Pakaian yang tipis dapat membantu mempermudah proses

3. Pasien mampu penguapan.

mendemonstrasikan tentang 5. Pemberian obat antipireetik membantu mempercepat penyembuhan

cara mengatasi demam. dan menurunkan demam.

4. Suhu tubuh pasien dalam

rentang normal 36,5-37,5°C.

5. Respiras dan nadi pasien

dalam rentang normal. -

Tidak ada perubahan warna

kulit dan akral hangat.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
1. 1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyebab dan cara mencegah S : sesak berkurang
O : tidak terdapat suara nafas tambhan ronchi
terhambatnya jalan nafas. TTV :
Suhu : 38oC
TD :130/90 mmHg
Respon : pasien memperhatikan saat diberi penjelasan dan pasien
Nadi : 80x/menit
RR : 24x/menit
mampu menjelaskan kembali tentang penyebab dan cara Secret berkurang
A : masalah teratasi sebgaian
mencegah terhambatnya jalan nafas. P : lanjutkan intervensi 1,2,3

2. Mengajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam yaitu dengan

cara :

- Minta pasien untuk tarik nafas dalam sebanyak 3x

- kemudian saat tarik nafas yang ketiga minta pasien untuk

menahan nafas kurang lebih 5-10 detik kemudian batukan

dengan sengaja.

Respon pasien : pasien mendemonstrasikan apa yang diajarkan

oleh perawat, pasien masih kesulitan untuk mengeluarkan dahak.

2. Memberikan posisi semi fowler dengan menanyakan kenyamanan

posisi pasien.

Respon : pasien mengatakan nyaman dengan posisinya dan

sesaknya berkurang.
 4. Mengauskultasi suara nafas. Terdapat suara tambahan ronchi pada

bagian sinistra anterior.

5. Menganjurkan pasien untuk minum minuman hangat. Respon

pasien patuh dengan anjuran perawat.

6. Mengobservasi tanda-tanda vital.

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 38°C

7. Berkolaborasi pemberian terapi obat :

- injeksi anbacim 1g per IV

- injeksi kalnex 250 mg per IV

- Nebul combiven 1 unit per inhalasi.

- codein 10 mg per oral.

1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyebab dan

2. cara mengatasi saat demam. . S:-

O : akral hangat
Respon : pasien memperhatikan penjelsan perawat dan pasien Suhu : 375oC
A : masalah teratasi sebagian
mampu menjelaskan kembali tentang penyebab dan cara P : lanjutkan intervensi
 mengatasi saat demam timbul.

2. Mengobservasi suhu tubuh pasien. Suhu : 38°C.

3. Mengajarkan pasien untuk mengompres bagian lipatan tubuh

dengan air biasa.

Respon : pasien mengikuti hal yang diajarkan perawat.

4. Kolaborasi pemberian obat antipiretik drip pamol 1 g per IV.

Institute of Health Sciences Banyuwangi