ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

H
DENGAN SISTEM PERIOPERATIF : APPENDIKTOMI
DI RUANG SERUNI RSUD Dr. M. YUNUS

A. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan` : Kawin
No. MR : 804517
Tanggal masuk : 14 November 2020
Tanggal pengkajian : 18 November 2020
Diagnosa Medis : Apendistitis Akut
Alamat : Jl. Padang Makmur
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri perut kanan, mual muntah, nyeri terasa hilang
timbul, dan berulang

2) Riwayat Penyakit Sekarang :

 Nyeri post OP bagian perut kanan bawah terutama saat bergerak, skala
nyeri 4, terasa 10 hingga 15 menit hilang timbul, nyeri terasa seperti
disayat sayat. Merasa mual tidak selera makan, kepala terasa berat dan
pusing.
3) Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan pernah dirawat tapi dengan penyakit Vertigo.
4) Riwayat Penyakit Keluarga :
Biasanya penyakit apendikstitis ini bukan merupakan penyakit keturunan

c. Pemeriksaan Fisik
1) kesadaran : composmentis
2) tanda tanda vital : TD 120/80 mmHg, nadi 80x/m, RR 20x/m, S 36,5 C,
GCS 15
3) Mata : pengelihatan baik, sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil i
sokor.
4) Mulut : gigi terdapat sedikit caries, mukosa bibir kering, dapat berbicara
dengan baik
5) Abdomen :
a) I : terdapat luka post op apendikstomi dibagian perut bawah
kanan, luka terbalut kasa
b) A : bising usus 8x/menit
c) P : ada nyeri tekan
d) P : tympani

d. Pola Aktivitas Sehari-Hari

N JENIS PENGKAJIAN DI RUMAH DI RUMAH
O SAKIT
A Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Jenis Lauk pauk, padat Lauk pauk, nasi

bubur
1 piring
Porsi 1 piring
 Cara Oral Oral
Keluhan - Mual
2. Minum
Frekuensi Kurang lebih 1L Hanya 3 gelas
aqua kecil
Jenis Air putih
Air putih
Cara Oral
Oral
Keluhan -
-
B Pola eliminasi
1. BAB 3x sehari Setelah OP belum
bab

Frekuensi
-
Konsistensi Padat
-
Warna Kuning

-
Bau khas
-
Cara Langsung
-
Keluhan Tidak ada
2. BAK
500 ml botol aqua
Frekuensi Kurang lebih 1
botol aqua 1L
Kuning Kuning
warna
Khas Khas
bau
Langsung Langsung
cara
Tidak ada Sedikit nyeri saat
keluhan
BAK karna ingin
jongkok

C Pola Istirahat tidur

 1.Malam Baik Gelisah
2. Siang Baik Gelisah
D Personal Hygiene
Mandi Ya Hanya di lap
Gosok Gigi Ya Ya
Ganti pakaian Ya Ya
Cara Mandiri Dibantu
Keluhan Tidak ada Nyeri saat
bergerak

e. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

1) Data Psikologis : penampilan baik, tampak meringis,
2) Data Sosial : sosialisasi dengan lingkungan cukup baik
3) Data Spiritual: sebelum dirawat klien kadang kadang solat, dan semenjak
dirawat klien mengatakan hanya 1x sholat.

f. Data Penunjang (pemeriksaan laboratorium dan diagnostik) :

1) Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik :
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal
17 – 11 – 2020 Leukosit 14.300/ul 4000- 10000/ul
Segmen 78.0% 35.5 -70.0 %

2) Therapi :
1. Inj ondarstan
2. Cetamaxon 1g, IV,
3. Mesomidatol 100g, IV
4. Magtral 5 gr, Oral
5. Keterolak 30mg, IV
6. RL 20 TPM
B. Diagnosa Keperawatan
N Tangga Data Subjektif Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Nama,
o l - Objektif TTd
Peraw
at

1 18/11/2 Ds : Nyeri akut Nyeri Setelah diberikan

0 1. Klien berhubung berkuran intervensi…. X
mengatak an dengan g 24 jam
an nyeri jaringan Kriteria hasil ;
pada luka usus oleh 1. Klien
operasi inflamasi : mengungkapk
2. Nyeri adanya an rasa nyeri
seperti insisi berkurang
disilet – bedah 2. Wajah dan
silet posisi tubuh
Do : tampak rileks
1. Skala 3. Skala nyeri
nyeri 4, berkurang 1-
bagian tiga
perut 4. Ttv dalam
bawah, batas normal
nyeri x 24 jam
dirasa diharapkan
selama nyeri
10- 15 berkurang
menit,
disebabka
n karena
post OP
2. Klien
 tampak
meringis
3. Tampak
gelisah
2 18/11/2 Ds : Resiko Mual Setelah
0 1. Klien kekurangan muntah dilakukan
volume berkuran
mengataka cairan B.d g dan tindakan …..x 24
n merasa mual klien ada jam diharapkan
muntah nafsu
mual cairan dan
anoreksia untuk
dan makan elektrolit dalam
muntah keadaan
2. Tidak seimbang.
selera Kriteria ;
makan 1. Turgor kulit
Do : baik
1. Mukosa 2. Cairan yang
bibir masuk dan
kering keluar
2. Turgor seimbang
kulit dan 3. Nafsu makan
CRT tidak membaik
normal

3 18/11/2 Ds : - Kerusakan Tidak Setelah

0 Do integritas terjadi dilakukan
kulit B.d infeksi
1. Tampak luka intervesi
ada luka pembedaha keperawatan ….
n
pasca x 24 jam
operasi diharapkan
integritas kulit
baik
 Kriteria ;
1. Luka
insisi
sembuh
tampa
ada tanda
infeksi

C. Perencanaan
No Tanggal Perencanaan Rasional Nama, TTd
Perawat

1 18/11/20 1. Kaji nyeri, catat 1. Berguna dalam

pengawasan
lokasi , karakteristik,
keefektifan obat ,
skala nyeri kemajuan
penyembuhan,
2. Dorong dan anjurkan
ambulasi dini 2. Meningkatkan
normalisasi
3. Anjurkan teknik
fungsi organ
nafas dalam, ( merangsang
peningkatan
aktivitas hiburan
peristaltik
4. Berikan analgesik
sesuai indikasi
3. Fokus
perhatian akan
beralih

4. Menghilangkan
atau meredahkan
2 1. Awasi TD dan 1. Tanda yang
membantu
Nadi
mengidentifikasi
2. Lihat membran flaktuasi volume
intravaskuler
mukosa : kaji
2. Indikator
 turgor kulit , CRT keadekuatan
sirkulasi perifer
3. Berikan minuman
dan hidrasi
dan berikan cairan seluler
3. Penurunan
infus
haluran urine
pekat dengan
peningkatan
berat jenis di
duga dehidrasi/
kebutuhan cairan
4. Menurunkan
gester/ untuk
meminimalkan
kehilangan
cairan
3 1.Pantau luka 1. Untuk
mendeteksi dini
pembedahan dari
terjadinya proses
tanda tanda infeksi, abses.
peradangan
(demam,kemerahan,
bengkak,keluar
cairan, warna). 2. Menurunkan
resiko terjadinya
2. Rawat luka secara
infeksi
steril
3. Beri makanan
3. Membantu
berkualitas atau mempercepat
proses
dukung klien untuk
penyembuhan
makan. Makanan
mencukupi untuk
mempercepat proses 4. Menurunkan
jumlah
penyembuhan
mikroorganisme
4. Beri antibiotic sesuai
indikasi
1 19/11/20 1. Kaji nyeri, catat 1. Berguna dalam
lokasi , karakteristik, pengawasan
keefektifan obat ,
 skala nyeri kemajuan
2. Dorong dan anjurkan penyembuhan,

ambulasi dini 2. Meningkatkan

3. Anjurkan teknik normalisasi
fungsi organ
nafas dalam, ( merangsang
aktivitas hiburan peningkatan
peristaltik
4. Berikan analgesik
sesuai indikasi 3. Fokus perhatian
akan beralih

4. Menghilangkan
atau
meredahkan
2 1. Pantau luka 1. Untuk
mendeteksi dini
pembedahan dari
terjadinya proses
tanda tanda infeksi, abses.
peradangan
(demam,kemerahan,
bengkak,keluar
cairan, warna). 2. Menurunkan
resiko terjadinya
2. Rawat luka secara
infeksi
steril
3. Beri makanan
3. Membantu
berkualitas atau mempercepat
proses
dukung klien untuk
penyembuhan
makan. Makanan
mencukupi untuk
mempercepat proses
penyembuhan
4. Beri antibiotic sesuai 4. Menurunkan
indikasi jumlah
mikroorganisme
1 20/11/20 1. Kaji nyeri, catat 1. Berguna dalam
pengawasan
lokasi , karakteristik,
keefektifan
 skala nyeri obat , kemajuan
penyembuhan,
2. Dorong dan anjurkan
ambulasi dini 2. Meningkatkan
normalisasi
3. Anjurkan teknik
fungsi organ
nafas dalam, ( merangsang
peningkatan
aktivitas hiburan
peristaltik
Berikan analgesik sesuai
indikasi
3. Fokus perhatian
akan beralih

4. Menghilangkan
atau meredahkan

D. Pelaksanaan
No Tanggal Pelaksanaan Respon Hasil Nama,
TTd
Perawat

1 18/11/20 1. Kaji nyeri, catat 1. Nyeri bagian

abdomen skala
lokasi , karakteristik,
nyeri 5 nyeri
skala nyeri teraasa seperti
tersayat-
sayat ,
diraskan 10-
15 menit,
2. Dorong dan anjurkan
hilang timbul
ambulasi dini 2. Klien belum
mampu
bergerak
hanya
terlentang

3. Anjurkan teknik nafas

3. Klien mengerti
dalam, aktivitas dan
melakukan
hiburan
teknik nafas
 dalam untuk
mengurangi
rasa nyeri
2 18/11/20 1. Awasi TD dan Nadi 1. TD
120/80mmHG,
N: 80X/Menit,
RR : 20x/m, S :
36,5C

2. Lihat membran 2. Mukosa bibir

kering, crt 2m,
mukosa : kaji turgor
turgor kulit
kulit , CRT baik,
3. Berikan minuman dan
3. Terpasang
berikan cairan infus
infus RL 20
tpm, klien
hanya mampu
minum 1 hari
1 gelas aqua
kecil 250ml
3 18/11/20 1. Pantau luka pembedahan 1. suhu normal,
dari tanda tanda tidak ada tanda
peradangan infeksi
(demam,kemerahan,
bengkak,keluar cairan,
warna).
2. Luka terawat
2. Rawat luka secara steril
secara steril
3. Beri makanan
3. Klien tampak
berkualitas atau dukung
makan makanan
klien untuk makan.
protein dipagi
Makanan mencukupi
hari seperti telur
untuk mempercepat
4.
proses penyembuhan
4. Beri antibiotic sesuai
indikasi
1 19/11/20 1.Kaji nyeri, catat lokasi , 1. Nyeri bagian
karakteristik, skala nyeri abdomen skala
nyeri 4 nyeri
teraasa seperti
2.Dorong dan anjurkan tersayat- sayat ,
ambulasi dini diraskan 10
menit, hilang
timbul
2. Klien mampu
 miring kanan
dan kiri

3. Klien mengerti
3.Anjurkan teknik nafas dan melakukan
dalam, aktivitas hiburan teknik nafas
dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri
2 19/11/20 1. Awasi TD dan Nadi 1. TD 120/90
mmHg N 78x/m
2. Membran
2. Lihat membran mukosa bibir
tidak kering,
mukosa : kaji turgor
turgor baik,
kulit , CRT CRT kembali
dlm 2 mnt

3. Terpsang infus
3. Berikan minuman dan RL 20 TPM,
berikan cairan infus minum 3 gelas
aqua
3 19/11/20 1. Pantau luka pembedahan 1. suhu normal,
dari tanda tanda tidak ada tanda
peradangan infeksi
(demam,kemerahan,
bengkak,keluar cairan,
warna).
2.Luka terawat
2. Rawat luka secara steril
secara steril
3. Beri makanan berkualitas
3. Klien tampak
atau dukung klien untuk
makan makanan
makan. Makanan
protein dipagi
mencukupi untuk
hari seperti telur
mempercepat proses
penyembuhan
4. Beri antibiotic sesuai
indikasi
1 20/11/20 1.Kaji nyeri, catat lokasi , 1. Nyeri bagian
karakteristik, skala nyeri abdomen skala
2.Dorong dan anjurkan nyeri 3 nyeri
ambulasi dini teraasa seperti
3.Anjurkan teknik nafas tersayat- sayat ,
dalam, aktivitas hiburan diraskan 10
menit, hilang
 timbul
2. Klien mampu
berjalan seperti
ke toilet

3. Klien mengerti
dan melakukan
teknik nafas
dalam untuk
mengurangi
rasa nyeri

D. Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Nomor Catatan Perkembangan (SOAP) Nama, Tdd
Diagnosa Perawat
1, 2, 3 S :klien mengatakan nyeri skala 5 luka pasca
op Merasa mual,
(18/11/20)

O : pasien tampak meringis, tidak ada gejala

infeksi, mukosa bibir kering, klien sulit
melakukan ambulasi dini . TD
120/80mmHG, N: 80X/Menit, RR : 20x/m,
S : 36,5C

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkn

1,2,3 S : klien mengatakan nyeri skala 4 mampu

(19/11/20) miring kanan dan kiri
O ; pasien tampak meringis, tidak ada gejala
infeksi, mukosa bibir tidak kering, klien
sulit melakukan ambulasi dini hanya
 mampu miring kanan dan kiri . TD 120/90
mmHg N 78x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

1,2,3 S : klien mengatakan nyeri skala 3, mampu

(20/11/20) berjalan seperti ke toilet
O : pasien tampak meringis , tidak ada gejala
infeksi, TD 120/90 mmHg N 78XM
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pulang