Anda di halaman 1dari 4

STATUS UJIAN THT

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM PERFORASI

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Bp. C
Tanggal lahir : 15/02/2979
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sleman
Tanggal kunjungan : Kamis, 7 November 2019

II. ANAMNESIS
Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan di poliklinik THT RS Bethesda pada hari Kamis, 7
November 2019

A. Keluhan Utama
Telinga kiri terasa gemrebek.

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke poliklinik THT RS Bethesda dengan keluhan telinga kiri terasa
gemrebek sejak kemarin. Awalnya sejak 3 hari terakhir, pasien mengatakan telinga kiri
terasa gatal, kemudian merasakan keluhan yang sekarang. Telinga juga terasa bindeng
dan berdenyut. Pasien mengatakan tidak nyeri dan tidak ada cairan yang keluar. Pasien
saat ini tidak memiliki keluhan batuk dan pilek, tetapi dalam 3 hari terakhir seringkali
bersin-bersin.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan serupa : pasien tidak pernah mengeluhkan hal serupa sebelumnya.
D. Riwayat Pengobatan
Pasien belum ada menggunakan obat untuk mengatasi keluhannya.

E. Lifestyle
Pasien merupakan seorang pegawai swasta. Aktivitas pasien bekerja di salah satu RS di
Jogja. Orang-orang sekitar pasien tidak ada yang lagi batuk dan pilek. Pasien
mengatakan jarang mengalami pilek ataupun batuk.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6
Status Gizi : Cukup
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70
Nadi : 87x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : tidak dilakukan
STATUS LOKALIS
 Telinga
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Auricula Dbn, deformitas (-) Dbn, deformitas (-)
Kelainan kongenital Tidak didapatkan Tidak didapatkan
Tumor Tidak didapatkan Tidak didapatkan
Nyeri tekan tragus Tidak didapatkan Tidak didapatkan
Glandula limfatik Pembesaran (-) Pembesaran (-)
Canalis Auditory Externa Serumen (-), udem (-), Serumen (+) basah, warnaa
hiperemis (-), discharge (-) mukopurulen menempel
dekat MT, udem (+),
hiperemis (-), discharge (-)
Membran timpani Intak, hiperemis (-), cone of Terdapat perforasi sentral,
light di arah jam 5 hiperemis, cone of light tidak

2
terlihat

 Hidung dan Sinus Paranasal


HIDUNG
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Dorsum nasi Deformitas (-), krepitasi (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
Cavum nasi Discharge (-) Discharge (-)
Rhinoskopi
Rhinoskopi anterior: Tidak Dilakukan
Rhinoskopi Posterior: Tidak dilakukan

 Oropharynx
CAVUM ORIS-TONSIL-FARING
Bibir Bibir sianosis (-), kering (-), stomatitis (-)
Mukosa Oral Stomatitis (-), warna merah muda
Lingua Simetris, atrofi papil (-), lidah kotor (-), ulserasi (-)
Atap mulut Ulkus (-), Edema palatum mole (-)
U Uvula Tidak dilakukan
Tonsila Palatina Tidak dilakukan
Peritonsil Tidak dilakukan
Faring Tidak dilakukan
Gigi Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan

V. DIAGNOSA BANDING
Otitis Media Akut stadium Perforasi
Otitis Media Akut stadium Resolusi

VI. DIAGNOSIS KERJA


AS Otitis Media Akut stadium Perforasi

VII. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi:

3
R/ Eritromisin tab 500 mg No. XXVIII
S.o.6.h.tab I (Habiskan)
R/ Sol H2O2 3 % Lag. I
S.3.d.d. gtt IV. AS (diamkan 1 menit, lalu dikeluarkan)

VIII. EDUKASI
 Penjelasan mengenai penyakit dan penyebab penyakit tersebut.
 Menjelaskan untuk minum obat teratur.
 Menjelaskan agar telinga yang sakit untuk tidak terkena air dulu selama masa
pengobatan.
 Menjelaskan untuk tetap makan makanan yang bergizi seperti sayur dan buah.

IX. PLANNING
 Pasien diminta untuk kontrol 1 minggu lagi, untuk mengevaluasi kondisi pasien.

X. PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad fungtionam : bonam
 Ad Sanationam : bonam