05.04.2020 - Laporan Harian Terbaru

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN
UPTD PUSKESMAS DONGGALA

KELURAHAN :- Jamah Ijtima No. HP 082291098530
KABUPATEN : DONGGALA Jamah Ijtima No. HP 085342580310
PROVINSI : SULAWESI TENGAH
TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN *)

TANGGAL
NO NAMA JK UMUR NO. TELEPON KEPULANGAN/PERJALA PEMANTAUAN AWAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
19 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

1 Idris Wardati L 57 Tahun Boya 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X
MAKASSAR Status : OTG
2 Lolo L Loli 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
3 Farlin L Kabonga Besar 21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar. 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
Pasien datang ke Puskesmas

Selasa, 24-03-2020 dengan
21 Maret 2020 Keluhan batuk sudah 2 hari, flu
4 Maddurannafis L 28 Tahun Tanjung Batu 21/- 22/- 23/- 24/S 25/S 26/S 27/S 28/S 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
MAKASSAR sejak 3 hari, dan pusing 1 hari.
Riwayat perjalanan dari makassar.
Status : SAKIT

5 Ayyub L Tanjung Batu 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
6 Ikbal L 29 Tahun Tanjung Batu 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
7 Thalib L Tanjung Batu 21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar. 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
8 Ridho L Tanjung Batu 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
9 Marwan Hi Arsyad L Tanjung Batu MAKASSAR Status : OTG 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
10 Aklan Hakim L Tanjung Batu 21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar. 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
11 Wiwin L Tanjung Batu MAKASSAR Status : OTG 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X

12 Afdi Arman L Tanjung Batu MAKASSAR Status : OTG 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X

13 Rusli L Tanjung Batu 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
14 Farid L Tanjung Batu MAKASSAR Status : OTG 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X

15 Arham L Tanjung Batu MAKASSAR Status : OTG 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X

16 Afdal L Tanjung Batu 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
Keluhan Demam ± 10 hari, Batuk
berlendir, nyeri tenggorokan Suhu
Badan: 37°C. Keadaan Umum:
21 Maret 2020 Baik. Pasien riwayat perjalanan
17 Malaka L 49 Tahun Gunung Bale 21/- 22/- 23/- 24/S 25/S 26/S 27/S 28/S 29/S 30/S 31/X 1/X 2/X 3/X
MAKASSAR dari Makassar tanggal 17 maret
2020, tiba di donggala malam
senin tgl 21 maret 2020. Dan
sebelum ke makassar demam
sejak tanggal 4 Maret 2020. Status
: SAKIT

18 Alif L 18 Tahun Gunung Bale MAKASSAR Status : OTG 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X

19 Syafrulllah L Boya MAKASSAR Status : OTG 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X

20 Tofik L Boya 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
21 Andi Anjas L Maleni 21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar. 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
22 Irman Ladudin L Maleni 21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar. 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X
23 Mizran L 23 Tahun Loli Saluran 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X
Pasien datang ke Poskesdes Loli

22 Maret 2020 Tasiburi Tanggal 26 Maret 2020
24 Muh. Faisal Basuni L 43 Tahun Loli tasiburi dengan keluhan Demam Suhu 22/- 23/- 24/- 25/- 26/S 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X
MAKASSAR
37ºC. Riwayat Perjalanan dari
Makassar. Status : SAKIT
KETERANGAN : PETUGAS : PELAPORAN :

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan SESUAIKAN ALAMAT TINGGAL Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Abeh Sulastri, SKM 082293305415
S = SAKIT; Nur Ana, SKM 082259189646
A = AMAN (selesai dipantau);
R = Rujuk RS
OTG = Orang Tanpa Gejala
ODP = Orang Dalam Pemantauan
PDP = Pasien Dalam Pengawasan
KETERANGAN TERAKHIR
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
SELESAI PEMANTAUAN
08114505068
082293305415
082259189646
KELURAHAN : LABUAN BAJO
KABUPATEN : DONGGALA

TANGGAL
NO NAMA JK UMUR NO. TELEPON KEPULANGAN/PERJALA PEMANTAUAN AWAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Riwayat Perjalanan dari Bontang.

27 Maret 2020 Suhu 36.1ºC. Status : OTG
1 Tn. Johan L - 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

2 Tn. Darwis L - 27 Maret 2020 Suhu 36.1ºC. Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

3 Tn. Amran L - 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

4 Tn. Mardin L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

5 Tn. Fandi L - 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

6 Tn. Holan L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

7 Tn. Ahwin L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

8 Tn. Agwan L - 27 Maret 2020 Suhu 36.6ºC. Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

9 Tn. Kadir L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

10 Tn. Marwan L - 27 Maret 2020 Suhu 36.4ºC. Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

11 Tn. Budiman L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

12 Tn. Kaharudin L - 27 Maret 2020 Suhu 36.6ºC. Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG
13 Tn. Fathur L - 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

14 Tn. Asnawi L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
Riwayat Perjalanan dari

27 Maret 2020 Samarinda. Suhu 36.6ºC. Status :
15 Tn. Zainudin L - 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG OTG

16 Tn. Bustan L - 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG OTG

17 Ny. Emy P - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
OTG

18 Tn. Suleman L - 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

19 Tn. Syarifudin L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

20 Tn. Mirad L - 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

21 Tn. Madi L - 27 Maret 2020 Suhu 36.5ºC. Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

22 Tn. Ilman L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

23 Tn. Mawardi L - 27 Maret 2020 Suhu 36.7ºC.Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

27 Maret 2020 Suhu 36.7ºC.Status : OTG
24 Tn. Kisman L - BONTANG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

25 Tn. Mansad L - 27 Maret 2020 Suhu 36.5ºC.Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG
27 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Bontang.

26 Tn. Parto L - Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG
27 Tn. Tamsil L - 27 Maret 2020 Suhu 36.5ºC. Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

28 Ny. Lisda Samalna P 54 thn BONTANG Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
29 Ny. Rosna P 60 thn Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG
30 Ny. Nona (Maya) P 25 thn Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG
31 Ny. Nurfaida P 55 thn Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG
32 Ny. Roslina P 47 thn BONTANG Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

33 Ny. Nisma (Mama sherina) P 52 thn BONTANG Status : OTG 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
Melapor di Puskesmas Tanggal 31
Maret 2020. Riwayat Perjalanan
30 Maret 2020 dari Bontang. Status : OTG
34 Tn. Isra L - 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BONTANG

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Hj. Mariani, S.Tr.Keb 082291543304 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Fery 082394580988 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
S = SAKIT; Syahdan, SKM 08114505068 Nur Ana, SKM 082259189646
R = Rujuk RS
KETERANGAN TERAKHIR
OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"
"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"

"SEHAT"
"SEHAT"
"SEHAT"
"SEHAT"
"SEHAT"
"SEHAT"

"SEHAT"
08114505068
082293305415
082259189646
KELURAHAN : GANTI

TANGGAL
NO NAMA JK UMUR NO. TELEPON KEPULANGAN/PERJALA PEMANTAUAN AWAL KETERANGAN TERAKHIR
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Riwayat Perjalanan dari Jakarta.

1 Irwan L 43 thn 21 maret 2020 JAKARTA 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X SELESAI PEMANTAUAN
Status : OTG
Bapaknya dari KALIMANTAN. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

2 Randi L 11 thn - 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
Status : OTG "SEHAT"
23 maret 2020 Melapor tanggal 29 maret 2020.

3 Alex L 35 thn Riwayat Perjalanan dari 23/- 24/- 25/- 26/- 27/- 28/- 29/- 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X SELESAI PEMANTAUAN
SAMARINDA
Samarinda. Status : OTG
Melapor tanggal 29 maret 2020.

26 Maret 2020 OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
4 Sitra P 33 thn SAMARINDA Riwayat Perjalanan dari 26/- 27/- 28/- 29/- 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
26 Maret 2020 Melapor tanggal 29 maret 2020. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
5 Safli L 4 thn Riwayat Perjalanan dari 26/- 27/- 28/- 29/- 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
SAMARINDA Samarinda. Status : OTG "SEHAT"

6 Fiktor L 39 thn SAMARINDA Riwayat Perjalanan dari 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"

7 Nurbaya P 37 thn Riwayat Perjalanan dari 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X

8 Arjuna L 18 thn SAMARINDA Riwayat Perjalanan dari 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"

9 Aditya L 13 thn SAMARINDA Riwayat Perjalanan dari 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"

10 Aina P 13 thn 30 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
11 Adin L 1,1thn SAMARINDA Riwayat Perjalanan dari 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"

12 Sandi L 20 thn 30 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
13 Afrianti P 20 thn SAMARINDA Riwayat Perjalanan dari 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
30 Maret 2020 Keluhan : Demam (sudah diberi OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
14 Bilqis P 1,8 thn SAMARINDA paracetamol Syr). Riwayat 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
Perjalanan dari Samarinda.
Status : sakit
Aprilialita Melapor tanggal 31 maret 2020.
15 P 18 thn Riwayat Perjalanan dari 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
SAMARINDA "SEHAT"
Tn. Ayudin 47 Thn Dikunjungi Tanggal 1 April
16 L 31 Maret 2020 2020. Riwayat perjalanan dari 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
MATARRAM Mataram. Status : OTG "SEHAT"
Tn. Azwar Usman 31 hn dikunjungi Tanggal 1 April

2020. Riwayat perjalanan dari
01 April 2020 OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
17 L SAMARINDA Samarinda. Status : OTG 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
49 hn dikunjungi Tanggal 04 April

04 April 2020 Samarinda Transit Surabaya, OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
18 Tn. Kasri L makassar.. Status : OTG
4/X 5/X
SAMARINDA "SEHAT"

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Riskiana, Amd.Keb 082296784662 Syahdan, SKM 08114505068
R = Rujuk RS
KELURAHAN : MALENI

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NO. HP IBU Perjalanan Dari JAKARTA Tidak

1 An. Muh. Tirta 6 thn 20 Maret 2020 JAKARTA 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/S 26/S 27/S 28/S 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X SELESAI PEMANTAUAN
081347879726 ada Keluhan Kondisi Sehat
Melapor 29 Maret 2020. Riwayat

2 Tn. Indrawan Aditya 27 thn 20 Maret 2020 JAKARTA perjalanan dari Jakarta. Status : 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/- 26/- 27/- 28/- 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X SELESAI PEMANTAUAN
OTG

3 Ny. Nurul Febriyani Putri 27 thn 082349650831 20 Maret 2020 JAKARTA perjalanan dari Jakarta. Status : 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/- 26/- 27/- 28/- 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X SELESAI PEMANTAUAN
OTG

4 By. Maiza Nazneen Ufairah 4 bln 20 Maret 2020 JAKARTA perjalanan dari Jakarta. Status : 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/- 26/- 27/- 28/- 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X SELESAI PEMANTAUAN
OTG

5 Nn. Ilmi Anugriani P 19 thn perjalanan dari Makassar. Status : 25/- 26/- 27/- 28/- 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR OTG "SEHAT"
Melapor 30 Maret 2020 Riwayat

6 Ny. Gracelyne Manuella P 16,9 thn 081242486053 30 Maret 2020 perjalanan dari Bandung Transit 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
Chandra BANDUNG "SEHAT"
Jakarta. Status : OTG
Ny. Dina 20 Tahun Dikunjungi tanggal 1 April

2020. Dalam Keadaan sehat,
hamil 7 bulan (Ke Donggala
31 Maret 2020 karena ingin melahirkan sama OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
7 P orang tua). Riwayat perjalanan 31/- 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAJENE "SEHAT"
dari Majene. Status : OTG
'08526698718
Tn. Roy 23 Tahun Dikunjungi tanggal 1 April

2020. Dalam Keadaan sehat.
8 L Riwayat perjalanan dari 31/- 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAJENE "SEHAT"
Majene. Status : OTG
Tn. Farid 30 Tahun 30 Maret 2020 Dikunjungi tanggal 1 April

Riwayat perjalanan dari
Samarinda. Ada kedukaan, OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
9 L kembali ke samarinda tanggal 30/- 31/- 1/X "SEHAT"
2 April 2020. Status : OTG
'082195800521
An. Ali Kurniawan 26 Tahun 30 Maret 2020 Dikunjungi tanggal 1 April
'082195800521 2020. Dalam Keadaan sehat.
Riwayat perjalanan dari OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
10 L Samarinda. Status : OTG
30/- 31/- 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
Tn. Muhtar Jampa 56 Tahun 30 Maret 2020 Dikunjungi tanggal 1 April

Riwayat perjalanan dari OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
11 L Samarinda. Status : OTG
30/- 31/- 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
"SEHAT"
Tn. M. Amin 22 Tahun Dikunjungi tanggal 1 April

23 Maret 2020
12 L Riwayat perjalanan dari 23/- 24/- 25/- 26/- 27/- 28/- 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X SELESAI PEMANTAUAN
BONTANG
Bontang. Status : OTG
Tn. Jumi 47 Tahun Dikunjungi tanggal 05 April

05 April 2020 Suhu 36.2ºC. Riwayat OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
13 L perjalanan dari Tangerang.
5/X
TANGERANG "SEHAT"
Status : OTG
Ny. Aisyah 40 Tahun Dikunjungi tanggal 05 April

05 April 2020 Suhu 37ºC. Riwayat perjalanan OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
14 p 081383347577 dari Tangerang. Status : OTG
5/X
TANGERANG "SEHAT"
An. Jabalnur 9 Tahun Dikunjungi tanggal 05 April

05 April 2020 Suhu 36.6ºC. Riwayat OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
15 L perjalanan dari Tangerang.
5/X
TANGERANG "SEHAT"
Status : OTG

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Nur Hasanah, A.Md.Keb 085242940567 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Irmayani, S.Kep.Ns 082317618970 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
KELURAHAN : BONEOGE

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
27 Maret 2020 Riwayat Perjalanan Dari OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
1 Tn. Encas L 39 thn 27/- 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
28 maret 2020 Riwayat Perjalanan Dari OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
2 An. Riski L 5 Tahun 28/- 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
Riwayat Perjalanan Dari Tarakan. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

3 Ny. Nining P 47 Tahun 25 Maret 2020 TARAKAN Keluhan : Minggu, 29 Maret 2020 25/- 26/- 27/- 28/- 29/- 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
"SEHAT"
kadang Menggigil Status : Sakit
Riwayat perjalanan dari jakarta.

4 Tn. Ruslan L 53 Tahun 29 Maret 2020 JAKARTA Keluhan : batuk sekali kali. Status : 29/- 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
"SEHAT"
Sakit
01 April 2020 Riwayat perjalanan dari OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
5 Nn. Dea Apriliani P 17 Tahun 1/- 2/X 3/X 4/X 5/X
SAMARINDA Samarinda . Status : OTG "SEHAT"
6 Sumirlan L 29 Tahun 1/- 2/X 3/X 4/X 5/X
7 An. Rasya L 6 Tahun 01 April 2020 Riwayat perjalanan dariSamarinda 1/- 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
SAMARINDA . Status : OTG "SEHAT"
8 An. Arsya L 5 Tahun 1/- 2/X 3/X 4/X 5/X
Riwayat perjalanan dari Luwuk

9 Ny. Salbia P 47 Tahun 03 April 2020 LUWUK lewat darat, 3x pemeriksaan yang 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
dilewati, Tidak ada keluhan. "SEHAT"
Status : OTG
Riwayat perjalanan dari Luwuk

10 Ny. Monica P 25 Tahun 081343759400 03 April 2020 LUWUK lewat darat, 3x pemeriksaan yang 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
dilewati, Tidak ada keluhan. "SEHAT"
Status : OTG

01 April 2020
sangkulirang (KALTIM). 2x OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
11 Tn. Suparman L 31 Tahun SANGKULIRANG pemeriksaan yang dilewat. Tidak 1/- 2/- 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
(KALTIM)
ada keluhan. Status : OTG
Yogyakarta lewat Udara, 3x
04 April 2020 pemeriksaan yang dilewati, Tidak 4/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
12 Tn. Rif'an l 26 Tahun 082290704096 YOGYAKARTA 5/X "SEHAT"
ada keluhan, suhu : 36.1ºC. Status
: OTG

Yogyakarta lewat Udara, 3x
04 April 2020 OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
13 Ny. Felia P 21 Tahun 082266063200 pemeriksaan yang dilewati, Tidak 4/X 5/X
YOGYAKARTA ada keluhan, suhu : 36.1ºC. "SEHAT"
Status : OTG

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Hasrianah, Amd.Keb 082150777745 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Rizky Prasetya, AMKL 081243890191 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
KELURAHAN : LABUAN BAJO

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tanggal 26 Melapor di
Puskesmas Donggala. Riwayat
18 Maret 2020
1 Sinta P 30 thn
PALEMBANG Perjalanan dari Palembang. 18/- 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/- 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 1/A SELESAI PEMANTAUAN
Status : OTG
082236912161
Tanggal 26 Melapor di
Puskesmas Donggala. Riwayat
18 Maret 2020
2 Syakillah P 3.5 thn
PALEMBANG Perjalanan dari Palembang. 18/- 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/- 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 1/A SELESAI PEMANTAUAN
Status : OTG
Melapor Tanggal 31 Maret

3 Nuraini P 52 thn SAMARINDA Samarainda. Status :OTG 29/- 30/- 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"

22 maret 2020
4 Nn. Fadilah P 21 Tahun 082190456542 2020. Riwayat perjalanan dari 22/- 23/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X SELESAI PEMANTAUAN
SURABAYA
Surabaya. Status :OTG

27 maret 2020 OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
5 Tn. Arif Budiman L 19 Tahun 081340519696 2020. Riwayat perjalanan dari 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
CILACAP "SEHAT"
Cilacap. Status :OTG
Melapor Tanggal 01 April 2020.

31 Maret 2020 Tidak ada keluhan. Riwayat OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
6 Tn. Syamsudin L 40 Tahun 085256563103 31/- 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
SAMARINDA perjalanan dari samarinda. "SEHAT"
Status OTG

02 April 2020 Tidak ada keluhan. Riwayat OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
7 Nn. Amanda Febrianti P 18 Tahun 2/- 3/X 4/X 5/X
MAMUJU perjalanan dari Mamuju. "SEHAT"
Status OTG

02 April 2020 Tidak ada keluhan. Riwayat OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
8 Nn. Larasati P 20 Tahun 2/- 3/X 4/X 5/X
SAMARINDA perjalanan dari Makassar. "SEHAT"
Status OTG

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Hj. Mariani, S.Tr.Keb 082291543304 Syahdan, SKM 08114505068
R = Rujuk RS
KELURAHAN : GUNUNG BALE

TANGGAL
NO NAMA JK UMUR NO. TELEPON KEPULANGAN/PERJAL PEMANTAUAN AWAL KETERANGAN TERAKHIR
ANAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
26 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
1 Fadli L 43 thn 082192780160 Status : OTG 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR "SEHAT"
23 maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.
2 Adin Hamzah L 22 thn 082343366897 Status : OTG 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X SELESAI PEMANTAUAN
MAKASSAR
3 Vera Ria Riski P 22 thn 082215131497 Status : OTG 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X SELESAI PEMANTAUAN
MAKASSAR
4 Yulia Eka Sari P 22 thn 083132530263 Status : OTG 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X SELESAI PEMANTAUAN
MAKASSAR
26 maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Manado. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
5 Sulfianti P 50 thn 085398587959 MANADO Status : OTG 26/- 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
Melapor ke Petugas Surveilans
Tanggal 31 Maret 2020. Riwayat
6 Suci P 16 thn 30 Maret 2020 perjalanan dari Makassar. Status : 30/- 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

7 Khadijah P 14 thn 30 Maret 2020 perjalanan dari Makassar. Status : 30/- 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

30 Maret 2020 perjalanan dari Makassar. Status : 30/- 31/X 1/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
8 Fatimah P 12 thn MAKASSAR 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
OTG

30 Maret 2020 perjalanan dari Makassar. Status : OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
9 Nn. Della Purwaningtias P 24 thn 1/- 2/X 3/X 4/X 5/X
Dikunjungi petugas Kesehatan

hari Sabtu, 04 April 2020 Pukul
24.10 Wita. Riwayat perjalanan
10 Tn. Ridwan L 35 Tahun 085299090299 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
suhu : 36,4ºC. Status : OTG "SEHAT"
11 Tn. Udin L 37 Tahun 085236696316 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

12 Tn. Rofin L 32 Tahun 085245700527 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

13 Tn. Izan L 24 082155865839 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

14 Tn. Hendra L 29 085245762382 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
15 Tn. Ismar L 20 085283786535 4/X 5/X
"SEHAT"
suhu : 36,6ºC. Status : OTG

04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
16 Tn. Riski L 43 085757889472 4/X 5/X
"SEHAT"

17 Tn. Robi L 21 082293938827 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
18 Tn. Sarifuddin L 29 085398822574 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
suhu : 36.5ºC. Status : OTG "SEHAT"

19 Tn. Saivul L 23 081286018646 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

20 Tn. Fandi L 35 085337910411 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

21 Tn. Lukman L 50 081348891855 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

22 Ytn. Ramli L 21 085341218798 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

23 Tn. Faisal L 36 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

24 Tn. Budi L 23 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
25 Tn. Masjidil L 42 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

26 Tn. Safrudin L 18 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

27 Tn. Fendi L 35 04 April 2020 TARAKAN dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Andi Arminiwiwanty, AMd.Keb 082293198906 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Afiani, A.Md.Keb 085298303310 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
S = SAKIT; I Putu Joni Arta, A.Md.Kep 082395481980 Nur Ana, SKM 082259189646
R = Rujuk RS
KELURAHAN : TANJUNG BATU

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melapor Ke Petugas Puskesmas

1 Abd. Rasyid L 27 thn 085341915492 19 Maret 2020 KENDARI Perjalanan Dari Kendari. Status : 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X SELESAI PEMANTAUAN
OTG

2 Akhdan L 5 thn 19 Maret 2020 KENDARI Perjalanan Dari Kendari. Status : 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X SELESAI PEMANTAUAN
OTG

21 maret 2020 Keluhan diare. Riwayat
3 Yusran L - MAKASSAR perjalanan dari Makassar. 21/- 22/- 23/S 24/S 25/S 26/S 27/S 28/S 29/S 30/S 31/X 1/X 2/X 3/X SELESAI PEMANTAUAN
Status : Sakit

21 maret 2020 Keluhan Common Cold. Riwayat
4 Abdillah L 14 thn perjalanan dari Makassar. 21/- 22/- 23/S 24/S 25/S 26/S 27/S 28/S 29/S 30/S 31/X 1/X 2/X 3/X SELESAI PEMANTAUAN
MAKASSAR
Status : Sakit
24 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Bali. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
5 Hj. Nadila P 50 thn BALI Status : OTG 24/X 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
6 Hi. Djufri Hi. Musa L 51 thn BALI Status : OTG 24/X 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
No. 3-7 Satu Keluarga 24 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Bali. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
7 Yavi L 11 thn NO.HP 085396077000 Status : OTG 24/X 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BALI "SEHAT"
8 Rasyad L 10 thn Status : OTG 24/X 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BALI "SEHAT"
9 Abian L 9 thn Status : OTG 24/X 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BALI "SEHAT"
Riwayat Perjalanan dari Jakarta.
10 Julia Fransiska P 23 thn 082349357492 19 Maret 2020 JAKARTA Status : OTG 19/- 20/- 21/- 22/X 23/X 24/X 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X SELESAI PEMANTAUAN
Riwayat Perjalanan dari Jakarta. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
11 Kisfina Ilang P - 25 Maret 2020 JAKARTA Status : OTG 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
Melapor Ke Petugas pkm Tanggal
29 Maret 2020. Riwayat
12 Katrin P 19 thn 29 Maret 2020 Perjalanan Dari Surabaya. 29/- 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
SURABAYA Status : Sehat "SEHAT"
29 Maret 2020 Perjalanan Dari Surabaya. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
13 Elisabet P 16 thn SURABAYA 29/- 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X "SEHAT"
Status : Sehat

30 Maret 2020 Perjalanan Dari Kupang Transit OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
14 Rahmatika P 26 thn Makassar. Status : OTG 30/- 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
KUPANG "SEHAT"
Datang berobat di Puskesmas.

30 Maret 2020 Perjalanan Dari Makassar. Status 30/- 31/S 1/X ODP = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
15 H. Ibrahim Hasan L 34 thn 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR : OTG "SAKIT"

Tanggal 31 Maret 2020.
Keluhan : Demam dan batuk
sudah 3 hari. Riwayat Perjalanan
ODP = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
16 Magfirah Khairunisa P 3,9 thn 30 Maret 2020 KUPANG Dari Kupang Transit Makassar. 30/- 31/S 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
Status : Sakit "SAKIT"

17 Tn. Mustafa Dewa L makassar. Tidak ada keluhan. 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR "SEHAT"
Status: OTG

18 Ny. Hj. Mariam P makassar. Tidak ada keluhan. 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR "SEHAT"
Status: OTG

28 Maret 2020 ODP = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
19 Ny. Hj. Marnia P makassar. Tidak ada keluhan. 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR "SAKIT"
Status: OTG

28 Maret 2020 ODP = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
20 Ny. Hj. Nuraeni P makassar. Tidak ada keluhan. 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR "SAKIT"
Status: OTG

21 Ny. Salija 28 Maret 2020 OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
P makassar. Tidak ada keluhan. 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR "SEHAT"
Status: OTG

22 Ny. Tini P makassar. Tidak ada keluhan. 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR "SEHAT"
Status: OTG

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Siti Musdalifa 08539882773 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Martina, S.Kep 082323331887 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
S = SAKIT; I Putu Joni Arta, A.Md.Kep 082395481980 Nur Ana, SKM 082259189646
R = Rujuk RS
KELURAHAN : KABONGA KECIL

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Surabaya. Dikunjungi tanggal 28
1 Riski P 23 thn 19 Maret 2020 Maret 2020 tidak ada keluhan. 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/- 26/- 27/- 28/X 29/X 30/X 31/X 01/A SELESAI PEMANTAUAN
SURABAYA Status : OTG

01 April 2020 Tangerang. tidak ada OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
2 Tn. Rizky Abd Halim L 24 Tahun 082349246720 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
TANGERANG keluhan. Status : OTG "SEHAT"

Yogyakarta. Dikunjungi tanggal
28 Maret 2020 03 April 2020 tidak ada keluhan. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
3 Nn. Fitri P 23 thn 082393762071 28/- 29/- 30/- 31/- 1/- 2/- 3/X 4/X 5/X
YOGYAKARTA Status : OTG "SEHAT"

02 April 2020 Surabaya. tidak ada keluhan. 2/- OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
4 Nn. Atika Putri P 19 Tahun - 3/X 4/X 5/X
SURABAYA Status : OTG "SEHAT"

Surabaya. Dikunjungi Petugas
Kesehatan Tanggal 03 April
01 April 2020 2020. Tidak ada keluhan. OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
5 Ny. Muliana P 51 Tahun 1/- 2/- 3/X 4/X 5/X

6 An. Silvana P 7 thn 082141434050 1/- 2/- 3/X 4/X 5/X

7 Ny. Indri P 32 Tahun 1/- 2/- 3/X 4/X 5/X

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Hestin, A.Md.Keb 082191372551 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Budi Artha, S.Farm 085241485375 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
KELURAHAN : KABONGA BESAR

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
19 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari

1 Nurmila P 38 thn 085234667142 Makassar. Status : OTG 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 01/A SELESAI PEMANTAUAN
MAKASSAR
Demam tgl 20 maret 2020 dan
sudah minum obat. Riwayat
19 Maret 2020 Perjalanan dari Makassar.
2 Safar L 7,2 thn 082259687299 MAKASSAR 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/S 27/X 28/S 29/S 30/S 31/X 01/A SELESAI PEMANTAUAN
Status : Sakit

3 Syahril C L 40 thn Makassar. Status : OTG 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X SELESAI PEMANTAUAN
MAKASSAR

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Eka Pratiwi R, Amd.Keb 082191797176 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Nurnianingsih, A.Md.Kep 085222100355 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
DESA : LOLI DONDO

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Riwayat Perjalanan dari Jawa

Timur (Surabaya). Dari
20 Maret 2020
1 Abidin Al-faruk L 15 thn 085340825504
SURABAYA Tanggal 20-24 Maret TIDAK 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X SELESAI PEMANTAUAN
ADA KELUHAN

Makassar Kab.Gowa. Dari
22 Maret 2020
2 M Fajrul Al Falah L 11 thn 085398277622
MAKASSAR Tanggal 22-24 Maret, TIDAK 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X SELESAI PEMANTAUAN
ADA KELUHAN

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Wahyuni,A.Md.Keb 085398277622 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Jhon Stuart W, SKM 082195888001 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
DESA : LOLI TASIBURI

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pasien datang ke Poskesdes

Loli Saluran pada Tanggal 24
Maret 2020 dengan keluhan
22 Maret 2020 sakit kepala, TD : 130/80.
1 Jahuri L 32 thn 085234667142 SURABAYA Riwayat Perjalanan dari 22/- 23/- 24/S 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X SELESAI PEMANTAUAN
Surabaya. Status : sakit
Riwayat perjalan dari

Bandung. Dari Tanggal 17
17 Maret 2020
2 Fatnur P 19 thn 082259687299
BANDUNG - 24 Maret 2020 Status : OTG 17/- 18/- 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/- 26/- 27/- 28/- 29/- 4/X SELESAI PEMANTAUAN
Riwayat perjalan dari

Surabaya. Suhu 34ºC. Dari
22 Maret 2020 Tanggal 22-24 Maret 2020
3 Teguh L 16 thn tidak ada keluhan Status :
22/- 23/- 24/X 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X SELESAI PEMANTAUAN
SURABAYA
OTG

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Nur Seniyanti Safitri, Amd.Keb 081355068895 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Moh. Ashar Azasi 083136038494 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
DESA : LOLI PESUA

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Rizky Salsabilah L 19 thn Bandung. Status : OTG 17/- 18/- 19/- 20/- 21/- 22/- 23/- 24/- 25/X 26/X 27/X 28/X 29/X 30/A SELESAI PEMANTAUAN
BANDUNG
Melapor ke Petugas Desa
Tanggal 31 Maret 2020. Tidak
ada keluhan dari pertama datang
2 Abd. Jawad L 57 thn 24 Maret 2020 sampai hari ini. Riwayat 24/- 25/- 26/- 27/- 28/- 29/- 30/A 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
MAKASSAR Perjalanan dari Makassar. "SEHAT"
Status : OTG

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Jejet W, A.Md.Keb 082216335228 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Ika, S.Tr.Keb 081243515060 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
DESA : LOLI SALURAN

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pasien datang ke Pustu Loli Oge

Tanggal 24 Maret 2020 dengan
22 Maret 2020 keluhan demam, diare dan sakit
1 Rizal L 30 thn 22/- 23/- 24/S 25/S 26/S 27/S 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X SELESAI PEMANTAUAN
MAKASSAR badan. Suhu 38.6ºC Riwayat
Perjalanan dari Makassar.
Status : SAKIT

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Nur Arifah 082259391221 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Anita Theresia 082187556619 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
DESA : LOLI OGE

TANGGAL
NAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
27 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
1 Rusdianto L 44 thn 27/- 28/X 29/X 30/X 31/X 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
MAKASSAR Makassar. Status : OTG "SEHAT"
02 April 2020 Riwayat Perjalanan dari OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
2 Nn. Elisa Nur P 27 thn 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X
BALIKPAPAN Balikpapan. Status : OTG "SEHAT"
3 Nn. Restiana P 25thn 02 April 2020 Riwayat Perjalanan dari 1/X 2/X 3/X 4/X 5/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
BALIKPAPAN Balikpapan. Status : OTG "SEHAT"

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Husna 082193264438 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Suliyanti 082291529037 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
R = Rujuk RS
KELURAHAN : BOYA

TANGGAL
NO NAMA JK UMUR NO. TELEPON KEPULANGAN/PERJAL PEMANTAUAN AWAL KETERANGAN TERAKHIR
ANAN DARI : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Pasien Berobat dengan Dokter

Masye Rabu 25 Maret 2020
dengan keluahan : batuk,
21 Maret 2020
1 Ratna Buana Pettalolo P 66 thn JOGYAKARTA Demam dan sakit belakang. 21/- 22/- 23/- 24/- 25/S 26/S 27/S 28/S 29/S 30/S 31/S 01/X 2/X 3/X SELESAI PEMANTAUAN
jogjakarta, transit surabaya,
makassar terus palu.
28 Maret 2020 Riwayat perjalanan dari OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
2 Khintan P 21 thn
MAKASSAR makassar. Status : OTG
28/- 29/X 30/X 31/X 01/X 2/X 3/X 4/X 4/X 5/X
"SEHAT"
Laporan diterima pada hari

26 Maret 2020 senin, 30 Maret 2020. Riwayat OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
3 Ramli L 44 thn
JAKARTA Perjalanan datang dan pulang
26/- 27/- 28/- 29/- 30/X 01/X 2/X 3/X 4/X 5/X
"SEHAT"
Dari Jakarta. Status : OTG
Laporan diterima pada hari

26 Maret 2020 senin, 30 Maret 2020. Riwayat OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
4 M. Syukur L 33 thn
MAKASSAR perjalanan dari makassar.
26/- 27/- 28/- 29/- 30/X 01/X 2/X 3/X 4/X 5/X
"SEHAT"
Status : OTG
04 April 2020 dari Tarakan. Tidak ada keluhan, 26/- 27/- 28/- 29/- 30/X 01/X 2/X OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN
5 Nasrun L
TARAKAN
3/X 4/X 5/X
"SEHAT"

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan Rosiana, A.Md.Keb 085218114671 Syahdan, SKM 08114505068
X = SEHAT; Nur Rahmadani, A.Md.Kep 082259286049 Abeh Sulastri, SKM 082293305415
S = SAKIT; Mikke Wijayanti, SKM 085241461579 Nur Ana, SKM 082259189646
R = Rujuk RS
REKAPAN OTG, ODP, PDP COVID-19
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS DONGGALA
PER 3 APRIL 2020
JUMLAH DIPANTAU
NO NAMA DESA/KEL SELESAI

OTG ODP PDP PEMANT JUMLAH
AUAN
1 LOLI OGE 4 0 0 1 3
2 LOLI SALURAN 2 0 0 0 2
3 LOLI PESUA 2 0 0 1 1
4 LOLI TASIBURI 4 0 0 1 3
5 LOLI DONDO 2 0 0 1 1
6 KABONGA BESAR 4 0 0 4 0
7 KABONGA KECIL 7 0 0 1 6
8 TANJUNG BATU 35 0 0 18 17
9 GUNUNG BALE 29 0 0 2 27
10 BOYA 8 0 0 4 4
11 LABUAN BAJO 42 0 0 2 40
12 BONEOGE 13 0 0 0 13
13 MALENI 17 0 0 6 11
14 GANTI 18 0 0 1 17
TOTAL 187 0 0 42 145
SELESAI
KETAMBAHAN PERHARI OTG ODP PDP PEMANT JUMLAH TAMBAH
AUAN
03/04/2020 159 0 0 42 117
04/04/2020 184 0 0 48 136 25
05/04/2020 187 0 0 54 133 3
KELOMPOK PANTAU SELESAI DIPANTAU
JAMAAH IJTIMA 24 24 0
PELABUHAN PPI 34 0 34
34
18

05.04.2020 - Laporan Harian Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

05.04.2020 - Laporan Harian Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

UPTD PUSKESMAS DONGGALA

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN *)

19 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

Pasien datang ke Puskesmas

21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

21 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Makassar.

Pasien datang ke Poskesdes Loli

KETERANGAN : PETUGAS : PELAPORAN :

TANGGAL DAN HASIL PEMANTAUAN *)

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari

Riwayat Perjalanan dari

Riwayat Perjalanan dari

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

Riwayat Perjalanan dari Bontang.

27 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Bontang.

27 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Bontang.

27 Maret 2020 Riwayat Perjalanan dari Bontang.

KETERANGAN : PETUGAS : PELAPORAN :

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN

OTG = YANG BERSANGKUTAN DALAM KEADAAN