TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperaw atan

Hari/tanggal : Senin 25 februari 2019
Waktu : 22.30 Wita
Metode : wawancara,observasi, pemeriksaan fisik dan studi
dokumen
Sumber data : klien,tenaga kesehatan lain,status kesehatan pasien
Tempat : Ruang Operasi RS Bali Royal

1. Identitas
Nama : Ny “P”
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Hindu
Suku/bangsa :Bali/Indeonesia
Pendidikan :SMS
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl Danau Beratan no 10 Denpasar
Status perkawinan : menikah
No.cm :00074534
Tanggal masuk RS :25 februari 2019
Diagnosa medis : Abses Abdomen Regiao Lumbal Dextra

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Klien
1) Keluhan Utama
Klien Mengatakan ada benjolan di perut kanan bawah sudah dari
10 hari yang lalu.Klien mengatakan nyeri jika di tekan Klien
mengatakan merasa takut akan tindakan operasi.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke poliklinik bedah pada hari senin tgl 25 februari
2019 dan saat itu juga direncanakan dilakukan tindakan
operasi.Dipoliklinik pasien dipersiapkan untuk dilakukan tindakan
operasi.Saat diruang persiapan operasi,klien mengatakan sedikit
takut dan klien nampak tegang.Klien juga mengajukan beberapa
pertanyaan tentang bagaimana proses operasi yang akan
dijalaninya. Saat dilaksanakan operasi,klien dibius dengan bius
 spinal yang merupakan anastesi lokal sehinnga klien dalam
keadaan sadar yang mengakibatkan terjadinya penurunan
kekuatan kekuatan ekstrimitas bawah.Pada saat tindakan operasi
dilakukan pemeriksaan klutur pus pada abses. Saat selesai
dilakukan operasi, klien keluar dalam keadaan sadardan nampak
takut. Namun ada sedikitrasa tidak nyaman pada bagian bekas
luka operasi.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak mempunyai hipertensi,asma,DM
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga Tidak ada menderita penyakit serupa

3. Pola Kebiasaan
a. Aspek Fisik Biologis
1) Pola Nutrisi
 Sebelum sakit
Pasien makan 3 kali sehari,dengan nasi,sayur dan lauk. Pasien
minum air putih 5-6 gelas setiap hari.
 Selama sakit
Saat ini klien puasa untuk menghadapi operasi yang akan
dilakukan.
2) Pola Eliminasi
 Sebelum sakit
Klien BaB 1 kali sehari,tidak ada keluhan, dengan konsistensi
lunak,warna kuning kecoklatan dan berbau khas feses.
Bak 6-10 kali seahari 1200cc setiap hari, warna kuning jernih
dan tidak ada keluhan.
 Selama sakit
Selama di kamar operasi dan ruang pemulihan pasien tidak adan
BAB dan BAK oleh karena masih ada efek dari proses
pembiusan
3) Pola Aktivitas,istirahath dan tidur
 Sebelum sakit
Klien setiap hari bekerja sebagai IRTklien tidur 6-8 jam
sehari.dan klien mengatakan kadang susah tidur karena
memikirkan penyakitnya.
 Selama sakit
 Selama di kamar operasi dan di ruang pemulihan pasien dapat
beristirahat selama diruang observasi.

4) Pola kebersihan diri

 Sebelum sakit
Pasien mandi 2 kali sehari dan pasien dapat melakukan aktitas
mandi mandiri
 Selama sakit
Pasien masih berada di ruang pemulihan

b. Aspek Mental Intelektual dan spiritual

1) Konsep Diri
 Gambaran Diri
Pasien memandang dirinya sebagai orang yang sakit dan selalu
didampingi keluarganya.
2) Identitas Diri
Pasien menyadari dirinya perempuan dan bertingkah laku
layaknya perempuan
 Harga diri
Klien tidak malu dengan keadaan nya saat ini karena klien
menerima keaadaan nya karena sudah kehendak Tuhan
 Peran diri
Selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat menjalankan
perannya sebagai IRT
 Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh dan cepat dapat pulang
3) Intelektual
Klien dan keluarga mengatakan tidak mengertio tentang penyebab
penyakit yang diderita dan bagaimana prose tindakan operasi dan
terapi selanjutnya.
4) Hubungan Interpersonal
Hubungan klien dengan keluarga baik dimana saat sebelum dan
sampai selesai tindakan keluarga menunggu pasien.Saat kontak
dengan perawat klien ada kontak matadan sangat memperhatikan
apa yang dijelaskan.
5) Support sistem
Klien mendapat dukungan dari keluarganya
 6) Spiritual
Klien beragama hindu.sebelum masuk keruang operasi klien dan
keluarga berdoa terlebih dahulu untuk kelancaran proses perjalan
operasi.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) status gizi :baik
TB : 158 cm
BB :69kg
3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 130/80 mmhg
Nadi :78 x/menit
Respirasi :18 x/menit
Suhu :36 derajat celcius
b. Pemeriksaan cepalo kaudal
1) Kepala
 Bentuk
Bentuk kepala bulat, tidak ada luka atau cedera kepala, kulit
kepala bersih
 Mata
Kedua mata terlihat sayu, konjugtiva sedikit pucat
 Telengga
Ketajaman pendengaran baik, bentuk normal, semitris kiri
dan kanan dan tidak ada kelainan
 Mulut dan gigi
Bentuk bibir normal dan tidak ada perdarahan pada mulut,
gigi masih ada tidak ada menggunakan gigi palsu
2) Leher
Kelenjar getah bening dan tekanan vena jugularis tidak ada
kjelainan, tidak ada kaku kuduk
3) Dada
Simetris, pemngembangan dada optimal, frekuensi pernapasan
18 x/menit ekspansi partu pada inspirasi dan ekspirasi
maksimal
4) Abdomen
 Terdapat benjolan di dinding abdomen kanan bawah
5) Ekstrimitas
 Atas : Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan.
Tidak ada luka pada tangan kan an dan kiri, kekuatan cukup,
dimana dapat membolak balikkan tangan
 Bawah
Anggota gerak lengkap. Dapat melakukan pergerakan secara
simetris

5. Pemeriksaan penunjang
 Hasil laboratorium terlampir
 Hasil EKG terlampir
 Hasil pemeriksaan kultut pus pada tanggal 26 februari 2019
terlampir

6. Terapi
 IVFD rl 30 tts/menit
 Terfacef 2 gr
B. Analisa Data

Pre Operasi

No Data Masalah Penyebab

1 Data objectif Nyeri Akut Abses di
 Klien nampak abdomen kanan
melindungi bagian bawah
perutnya
 Klien nampak kesulitan
mengakat kaki kiri
 Klien nampak
menyeringan menahan
sakitnya
 Skala nyeri 3
Data subjektif
 Klien mengatakan
merasakan ada benjolan
di bagian perut kanan
 Perut bagian kanan
bawah terasa sakit
 Klien mengatakan takut
untuk miring ke kiri
2 Data objective Cemas Prosedur
 Klien nampak tegang pembedahan
 Klien nampak cemas
Data subjektive
 Klien mengatakan takut
akan dilakukan operasi
 Klien mengatakan kapan
akan dilakukan operasi
dan bagaimana prosesnya

Intra operasi

No Data Masalah Penyebab

1 Data objective Resiko jatuh Anastesi
 Klien di bius dengan narkotik
anastesi spinal
 Klien mengalami
 penurunan kekuatan
ekstrimitas bagian bawah
 Mobilisasi terbatas
Data subjective
2 Data objective Resiko Proses
 Klien menjalani perdarahan pembedahan
pembedahan pada
abdomen kanan bawah
 Klien dalam keaadaan
tidak sadar karena
pengaruh anastesi
Data subjective

Pasca operasi

No Data Masalah Penyebab

1 Data subjective Nyeri akut Agen injuri fisik

 Klien nampak
menyeringai menahan
sakit pada luka bekas
operasi
Data objective
 Klien mengatakan sedikit
nyeri pada luka bekas
operasi
 Klien terpasang PCA
untuk analgetik
2 Data subjective Resiko infeksi Prosedur invasif
 Klien terpasang ifus RL
20 tetes /menit
 Klien dilakukan
pemeriksaan kultus pus
bahan dia ambil dari
daerah abses abdomen
kanan bawah
 Terdapat luka insisi
bedah di abdomen kanan
bawah teerpasang drain
hanscoon dan sudah
ditutup dengan hipapix
 Data subjective

C. Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya abses benjolan di abdomen
kanan bawah
2. Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan
3. Resiko jatuh berhubungan anastesi narkotik
4. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
6. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
Abses Abdomen Regio Lumbal Dextra

Diagnosa Keperawatan Pre Operasi:

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Iritasi Jaringan Kulit ditandai denga adanya
abses Abdomen region Lumbal Dextra

2. Ansietas (Cemas) berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan

ditandai dengan Pasien mengatakan masih memikirkan keadaannya, merasa
cemas akan penyakitnya dan tindakan operasi yang akan dijalaninya.

Intervensi:

1. a. Kaji tingkat nyeri, durasi dan lokasi

b. Observasi ketidaknyaman Non verbal

c. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

2. a. Dorong pasien untuk mengungkapkan secara verbal tentang perasaan,

persepsi dan ketakutan.

b. Jelaskan mengenai prosedur tindakan operasi

Implementasi:

1. a. Membantu menentukan tingkat nyeri dari scala 1-10

b. Melihat reaksi wajah pasien yang meringis menujuk ke daerah sakit

c. Mengkolaborasikan pemberian analgetik oleh dokter Anastesi

2. a. Mengkaji tentang perasaan, persepsi dan ketakutan Pasien

b. Memberikan infomasi mengenai Prosedur operasi

Diagnosa Intra Operasi

1. Resiko Perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur infasive

Intervensi

1. a. Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan selama prosedur operasi

dilakukan

b. Lindungi sekitar kulit dan anatomi yang sesuai, seperti penggunaan kasa
untuk menghentikan perdarahan

2. a. Pastikan alat dan kondisi area operasi dalam keadaan steril

b. Gunakan APD lengkap serta Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Implementasi sesuai intervensi

1. a. Memantau pemasukan dan pengeluaran cairan tubuh pasien, selama

prosedur operasi dilakukan

b. Menjaga dan melindungi kulit dengan penggunaan kasa untuk mencegah

iritasi kulit

2. a. Menggunakan cek list Time Out untuk memastikan keseterilan dan jumlah
alat yang akan digunakan.

b. Menggunakan Kaca google, dan skot sebelum cuci tangan steril.

Diagnosa Post Operasi

1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan sensori dan

persepsi

2. Hipotermi berhubungan dengan lingkungan bersuhu rendah

Intervensi

1. a. Berikan posisi yang nyaman

b. Bantu ADL pasien hingga pasien pindah dari kamar operasi

2. a. Kaji suhu dan tanda non verbal pada Hipotermi

b. Berikan pasien pemanas pasif seperti selimut

Implementasi

1. a. Membantu pasien pada posisi yang nyaman, terutama luka tidak tertekan
oleh anggota tubuhnya.

b. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery

2. a. Mengkaji adanya tanda pasien menggigil dan mengukur suhu pasien.

b. Melakukan pencegahan/ penanganan pada pasien hipotermi dengan

memeberikan selimut tambahan.
Evaluasi:

Pre Operasi

1. DS: ps. menunjuk kearah yang sakit

DO: tampak wajah pasien meringis kesakitan

2. DS: ps. mengatakan kecemasannya masuk ke kamar operasi

DO: ps. tampak cemas

Intra Operasi

1. DS: -

DO: tampak cairan masuk +/- 500cc dan perdarahan +/- 200cc

2. DS:-

DO: tampak petugas sudah menggunakan APD yang lengkap.

Post Operasi

1. DS: ps kooperatif diajak berbicara

DO: ps tampak lemah setelah setelah operasi, bromage score:3

2. DS: pasien mengatakan kaki masih tidak mampu bergerak.

DO: ps sudah tidak menggigil setelah diberi tambahan selimut.