Anda di halaman 1dari 10

CA Kolorektal

Definisi

BMA : a cancerous tumor in the rectum


Dan karena colon dan rektum memiliki lining cell yang sama maka kedua jenis kanker ini
sering digabung menjadi “CA Colorectal”. Namun, anus memiliki lining cell yang berbeda
sehingga pada pembahasan berikutnya keganasan pada anus tidak dibahas.

Epidemiology

American Cancer Society -> selama masa hidupnya seorang Amerika akan menderita kanker
kolo-rektal pada point tertentu. <40 tahun – 3%. Laki-laki sedikit lebih banyak daripada
perempuan. Lebih sering di negara2 barat. Tapi kalo ada orang Asia yang pindah ke US,
risiko meningkat.
Peak 60-79 tahun. Co:ce = 1.2:1. Paling banyak kasus kematiannya di United States,
Australia, New Zealand, dan Eastern European.
Sebanyak 20% kanker kolon berkembang di caecum, 20% di rektum dan 10% di
rectosigmoid junction. Kira2 25% kanker kolon berkembang di kolon sigmoid.

Faktor Risiko

 Usia, meningkat bersama usia. Peak pada 60 dan 70-an


 Adanya polip terutama polip adenomatosa
 Riwayat keganasan (terutama ca rekti)
 Herediter
o Riwayat ca colorektal pada keluarga
o FAP (mendekati 100%)
o HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Carcinoma)/ Lynch syndrome
Impair dari DNA mismatch repair
o Gardner syndrome / Familial Colorectal Polyposis
Polip colon + tumor ekstracolon
 Merokok, ce meningkat 40% co meningkat 30%
 Diet, tinggi lemak rendah serat. Meningkatkan waktu kotoran di kolon – merubah
flora bakteri di intestinal – produk toksik dari degradasi karbohidrat oleh bakteri.
Kolesterol tinggi – asam empedu banyak – diubah jadi zat toksik oleh bakteri di
kolon. Penelitian -> diet tinggi serat tidak mengurangi risiko tapi melindungi
rekurensi dari adenoma
 Paparan thdp virus (HPV)
 Kadar Selenium yg rendah?! (penelitian pada tikus)
 IBD
 Faktor lingkungan, industri (diet)
 Alkohol
 Vit B6

1 By : Aheng’07
ThromBuzz
Non-Neoplastic Polyps

Termasuk diantaranya polip hiperplastik(90%), polip hamartoma, polip inflamatorik


(pseudopolip), polip limfoid. PHip diduga terbentuk dari penurunan turnover sel epitel dan
akumulasi sel matur pada permukaan sel. Pham adalah malformasi dari kelenjar dan stroma.
Pinf terlihat sebagai pulau2 inflamed regenerating mucosa yang dikelilingi oleh ulserasi
(biasa pada pasien IBD). Plim variasi normal dari tonjolan mukosa yang mengandung jar.
Limfoid intramukosa.

Adenoma (Polip Adenomatosa)

Lesi adenomatosa semuanya merupakan hasil dari proses displasia proliferatif dan
adenoma ini merupakan lesi prekursor dari adenokarsinoma kolorektal yang invasif
Dibagi menjadi 3 subtipe dari struktur epitelialnya:
1. Tubular adenoma (paling sering)
>75% struktur tubular
2. Villous adenoma (1%)
>50% struktur villous
3. Tubulovillous adenoma (5-10%)
25-50% villous
Sedangkan dari strukturnya adenoma dapat
dibagi menjadi 2:
1. Pedunculated adenoma
Cenderung tubular
2. Sessile adenoma
Biasanya villous
Risiko keganasan bergantung daripada 3
hal
1. Ukuran polip, Jarang pada tubular adenoma <1cm
2. Struktur histologis, Risiko besar (dkt 40%) pada adenoma villous sessile d>4cm
3. Tingkat displasia adenoma, yang parah biasanya villous
Kadang ada adenoma yang “flat” dan Cuma bisa dilihat pada pem. Histologis. Disebut flat
adenoma, depressed adenoma atau mikroskopik adenoma.

Karsinogenesis Molekular

Terdapat 2 jalur yang diduga berperan dalam perkembangan dari kanker kolon,
keduanya merupakan akumulasi dari mutasi namun gen yang berperan dan bagaimana mutasi
itu berakumulasi berbeda.
I. APC/β-catenin distinct pathways
Hilangnya gen APC (Adenomatous Polyposis Coli)

2 By : Aheng’07
ThromBuzz
Terdapat pada kromosom 5q21. Merupakan gen yang hilang pada sindrom FAP dan
disebut sebagai “first hit” berdasarkan teori Knudson. TSG ini mengkode protein yang
berikatan dengan mikrotubulus dan memicu migrasi sel dan adhesi. APC juga bersifat

Adenoma-Carcinoma Sequence
sebagai protein gatekeeper, dengan fungsi mengatur level dari β-catenin yang
berperan sebagai mediator dalam Wnt/β-catenin signaling pathway(berperan dalam
pertumbuhan epitel intestinal normal). > 80% karsinoma kolorektal memiliki APC
yang tidak aktif, dan 50% kanker tanpa mutasi APC memiliki mutasi dari β-catenin.
Ketika tidak berikatan dengan E-cadherin dan ikut serta dalam adhesi sel, sebuah
kompleks degradasi sitoplasmik (APC, Axin, GSK-3β dan β-catenin) memicu
fosforilasi dan degradasi dari β-catenin. Pada mutasi APC, β-catenin berakumulasi di
sitoplasma dan di translokasi ke nukleus untuk berikatan dengan faktor transkipsi
yang disebut TCF atau LEF (T-cell factor/lymphoid enhancer factor) proteins. Gen
yang teraktivasi oleh β-catenin-TCF kompleks ini diduga mengatur proliferasi sel dan
apoptosis, seperti c-MYC dan CYCLIN D1.
Fungsi APC normal memicu adhesi sel dan mengatur proliferasi sel; kalau APC tidak
ada -> berkurangnya adhesi sel dan meningkatkan proliferasi seluler.
Mutasi dari K-RAS
Berperan pada transduksi sinyal intraseluler dan mutasinya ditemukan pada < 10%
adenoma <1 cm; 50% adenoma >1 cm dan kira2 50% carcinoma.
Hilangnya SMADs
Yang sering hilang pada ca kolon adalah 18q21. DCC (Deleted in colon cancer)
diduga merupakan gen supresi pada ca kolorektal yang terletak pada regio ini. Tapi
perannya dalam karsinogenesis masih dipertanyakan, karena tikus yang kehilangan
kedua alel dari DCC tidak menunjukan abnormalitas. SMAD2 dan 4 yang berperan
dalam TGF-β signaling berada pada 18q21 dan berkurangnya fungsi dari SMAD4
meningkatkan tumorigenesis GI.
Hilangnya p53
Aktivasi telomerase
Kebanyakan aktivitas telomerasinya turun tapi sebagian besar ca termasuk ca
kolorektal terdapat peningkatan aktivitas telomerase.

3 By : Aheng’07
ThromBuzz
II. Microsatellite Instability Pathway
Adanya lesi pada gen DNA mismatch repair. 10-15% kasus sporadik dan pada
sindroma HNPCC. Mutasi yang diturunkan secara genetik (germ-line mutations) pada
satu dari lima gen DNA repair berperan dalam HNPCC. hMSH2 (chromosome
2p22), hMLH1 (chromosome 3p21), MSH6 (chromosome 2p21), hPMS1
(chromosome 2q31-33), and hPMS2 (chromosome 7p22). Mutasi itu menyebabkan
adanya perubahan pada microsatellite (fragmen dari sekuens berulang pada genom
manusia yang mengandung kira2 50k – 100k mikrosatellite ?! / sekuens berulang dari
1-6 pasang basa DNA) -> microsatellite instability. Mikrosatelit ini sangat rentan
terhadap misalignment pada replikasi DNA. Pada sel normal, misalignment ini
diperbaiki oleh caretaker genes. Pada pasien dengan HNPCC (1 mutant DNA repair +
1 alel normal) dengan alasan yang kurang jelas kolon, gaster dan endometrium rentan
terhadap mutasi somatik kedua yang meng-inaktivasi normal alel (loss of
heterozygosity / LOH). Laju mutasi meningkat sampai 1000x normal . Pada mutasi
mikrosatelit pada daerah nonkoding tidak menyebabkan perubahan, namun mutasi
pada daerah koding akan mempengaruhi regulasi pertumbuhan sel. Termasuk
diantaranya type II TGF-β receptor (menghambat pertumbuhan sel epitel kolon) dan
BAX (memicu apoptosis).

HNPCC (mutasi 1 alel DNA repair) type II TGF-β receptor dan BAX

Rentan LOH Microsatellite daerah koding

Microsatellite daerah non-koding Tidak terjadi apa2

4 By : Aheng’07
ThromBuzz
Morfologi dari Ca Kolorektal

Secara makroskopis, karsinoma pada bagian proksimal cenderung berbentuk polipoid (massa
exophytic) yang jarang menimbulkan obstruksi. Sedangkan bagian distal cenderung
berbentuk annular yang sering disebut napkin-ring constriction of the bowel (bagian pinggir
menonjol, beaded, dan firm sedangkan pada bagian tengahnya ulserasi).
Secara mikroskopis, gambaran kurang lebih sama -> gunakan klasifikasi WHO

Klasifikasi WHO untuk Colorectal Carcinoma

 Adenocarcinoma in situ / severe dysplasia


 Adenocarcinoma
 Mucinous (colloid) adenocarcinoma (>50% mucinous)
 Signet ring cell carcinoma (>50% signet ring cells)
 Squamous cell (epidermoid) carcinoma
 Adenosquamous carcinoma
 Small-cell (oat cell) carcinoma
 Medullary carcinoma
 Undifferentiated Carcinoma
Expression of MUC2
(SP method, × 200). A:
Normal mucosa; B:
Hyperplastic polyp; C:
Tubular adenoma with
low-grade dysplasia; D:
Tubular adenoma with
high-grade dysplasia; E:
Conventional colorectal
adenocarcinoma; F:
Mucinous carcinoma;
G: Signet-ring cell
carcinoma.

Signs and Symptoms

 Ada darah di berak (dapat membedakan lokasi dari perdarahan -> darah segar atau
melena)
 Perdarahan yang kronis dapat menyebabkan anemia defisiensi besi
 Pencil-thin stools - obstruksi
 Tenesmus
 Pneumaturia -> discharge vagina yang berwarna keruh akibat terbentuknya fistula

5 By : Aheng’07
ThromBuzz
 Pada kasus yang jarang dapat terjadi perforasi akibat distensi berlebih
 Pain -> disebabkan karena spasme dari usus atau karena invasi kanker ke nervus
 Metastasis melalui 3 jalur langsung, hematogen dan limfogen. Daerah yang sering
terkena adalah regional lymph node, liver, lungs dan tulang diikuti kavitas
peritoneum, otak dkk.
 Kalau sudah metastasis -> hepar (jaundice, asites), dkk

Right-sided lesions present with


o Iron deficiency anaemia
o Weight loss
o Right iliac fossa mass
lebih mudah untuk didiagnosa karena gejala yg jelas akibat anemia

Left-sided lesions present with


o Abdominal pain
o Alteration in bowel habit
o Rectal bleeding
biasanya yang dikeluhkan oleh pasien adalah adanya gangguan dengan BAB (melena,
diare, konstipasi) dan lower quadrant abdomen discomfort

Pendekatan Diagnosa

Anamnesa
Faktor risiko terutama herediter, diet, dkk.
Gejala-gejala
Smua om2 yang dah masuk usia high-risk dan punya gejala anemia dianggap punya ca
colorectal sampai dibuktikan bukan
PF -> RT
PP
Rigid sigmoidoscopy
Flexible sigmoidoscopy
Colonoscopy
Double contrast barium enema
PET-scan bisa buat staging
Pemeriksaan DNA dan darah tinja
Tumor marker
CEA (tidak spesifik), EGFR, K-RAS mutation analysis, MSI dan MMR, HER2

Tatalaksana

6 By : Aheng’07
ThromBuzz
Operatif
Curative (TME/Total Mesorectal Excicion), Palliative, Bypass, Fecal diversion, dan Open-
and-close
Kriteria bedah:
o <30% circumference bowel
o < 3 cm
o Margin clear >3mm
o Mobil, nonfixed
o Jangkauan 8 cm dari anal verge
o T1 only
o Endoscopically removed polyp cancer atau pathology tidak jelas
o No LVI (lumphovascular invasion) or perineural I
o Well to moderately differentiated
o No evidence of lymphadenopathy on pretreatment imaging
o Kalau lesi diidentifikasi di rektum, transanal microsurgery bisa dilakukan

chemotherapy
5-FU ,leucovorin (LV), dan irinotecan (CPT11) sebagai kemoterapi adjuvan (untuk
mikrometastasis dan radiosensitizer)
Pada 2005, terapi standar untuk ca kolorektal yang sudah metastase IFL(irinotecan, 5FU,
leucovorin, avastin)+ bevacizumab dan selama pengobatan follow up (CT-scan abdomen dan
thoraks tiap 2 bulan)
radiotherapy

Staging

Modified Dukes Classification System and 5-year Survival Rate*

5-yr Survival Rate,


Stage Description
%

A Limited to the bowel wall 83

Extension to pericolic fat; no


B 70
nodes

C Regional lymph node metastases 30

Distant metastases (liver, lung,


D 10
bone)

7 By : Aheng’07
ThromBuzz
*Modified from Zinkin (Dis Colon Rectum, 1983)

Stage 0 Colorectal Cancer

 Polypectomy atau eksisi lokal untuk menghilangkan tumor dan sedikit jar. Sekitar
 Reseksi untuk mengangkat kanker kolon yang lebih besar dan perlu dilakukan
anastomosis

Stage I (Dukes A) Colorectal Cancer

Sudah menyebar melewati inner lining colon ke lapis ke 2-3 dan dinding dalam kolon
tapi belum menyebar ke dinding luar kolon atau keluar colon. Terapi utama tetap bedah dan
terapi tambahan biasa tidak diperlukan

Stage II (Dukes B) Colorectal Cancer

Sudah menyebar ke bagian muskulus tapi belum ada kanker di nodus limfatikus.
Pengobatan standar adalah reseksi. Pasien ini merupakan kandidat dari CT untuk terapi
andjuvan immunoterapi atau kemoterapi (sebagai pencegahan rekurensi)

Stage III (Dukes C) Colorectal Cancer

Sudah menyebar ke luar kolon atau > 1 nodus limfatikus. Tumor didalam dinding
kolon yang sudah mengenai nodus limfatikus diklasifikasikan sebagai C1, sedangkan tumor
yang sudah melewati dinding kolon dan menyebar ke 1-4 nodus limfatikus disebut C2.
Tumor yang sudah menyebar ke > 4 nodus limfatikus disebut C3.

Pengobatannya meliputi reseksi dari tumor dan nodus limfatikus yang terkena.
Setelah bedah pasien akan diberi 5FU dan leucovorin. Kalau tumor besar dan melakukan
invasi maka sebaiknya di beri radiasi

Stage IV (Dukes D) Colorectal Cancer

Sudah bermetastasis. Pengobatannya meliputi:

 Reseksi kalau perlu anastomosis

 Reseksi metastasis

 Kemoterapi (erbitux, avastin atau vectibix + standard)

 radiotherapy
Recurrent Colorectal Cancer
Hepar merupakan organ penyebab kematian pada 2/3 pasien yang meninggal krn ca
colorectal. Diawasi pada pasien dengan ca yang sudah lanjut. Pengobatannya meliputi bedah
kuratif +kemoterapi. Kalau metastasis tidak bisa diangkat, terapi utama kemo.
Table 17-14   -- TNM Classification of Carcinoma of the Colon and Rectum

8 By : Aheng’07
ThromBuzz
Tumor
Histologic Features of the Neoplasm
Stage
Carcinoma in situ (high-grade dysplasia) or intramucosal carcinoma (lamina
Tis
propria invasion)
T1 Tumor invades submucosa
T2 Extending into the muscularis propria but not penetrating through it
T3 Penetrating through the muscularis propria into subserosa
T4 Tumor directly invades other organs or structures
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in 1 to 3 lymph nodes
N2 Metastasis in 4 or more lymph nodes
Mx Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

Prognosis
Stage 5-year Survival (%)
0,1 Tis,T1;No;Mo > 90
I T2;No;Mo 80-85
II T3-4;No;Mo 70-75
III T2;N1-3;Mo 70-75
III T3;N1-3;Mo 50-65
III T4;N1-2;Mo 25-45
IV M1 <3
Daftar Pustaka
Buku saku GE
Docstoc + scribd
Wikipedia
Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease 7th Ed
World Journal of GastroEnterology
http://www.webmd.com/colorectal-cancer/guide/treatment-stage
emedicine
9 By : Aheng’07
ThromBuzz
http://cme.medscape.com/viewarticle/720232 -> isinya guideline treatment dari TNM yg
buaaaaaanyuaaaaak buanget jadi takut terlalu ribet (NCCN)

10 By : Aheng’07
ThromBuzz

Anda mungkin juga menyukai