LAMPIRAN A

BORANG 1/2016
BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN DALAMAN
JABATAN IMIGRESEN NEGERI JOHOR

NAMA : SITI ROZANNA BINTI SHAHRON

NO. K/P : 930108-01-5484

TARIKH LAHIR : 08 JAN 1993 TEMPAT LAHIR : HOSPITAL PONTIAN

TEMPAT BERTUGAS : UNIT MACS,PEJABAT IMIGRESEN BANGUNAN SULTAN ISKANDAR

JAWATAN / GRED : PEGAWAI IMIGRESEN GRED KP 19

TEMPOH BERTUGAS : 5 TAHUN 7 BULAN

NO. TELEFON : 011-26767010

NO. EMAIL : dania.nana93@gmail.com

ALAMAT SURAT - : 02-10 BLOK 8 ,KUARTERS IMIGRESEN TAMAN KENANGA

MENYURAT SEMASA 81200,JOHOR BAHRU,JOHOR

PENGALAMAN BERTUGAS
1 BANGUNAN SULTAN ISKANDAR MAC 2015 Hingg SEKARANG
Dari
a
2 Hingg
Dari
a
3 Hingg
Dari
a
4 Hingg
Dari
a
5 Hingg
Dari
a
6 Hingg
Dari
a
7 Hingg
Dari
a

TEMPAT BERTUGAS BARU DIPOHON

1 UNIT KHAS PENGARAH,JABATAN IMIGRESEN NEGERI JOHOR
2 BAHAGIAN VISA,PAS DAN PERMIT,JABATAN IMIGRESEN NEGERI JOHOR
3 BAHAGIAN PEKERJA ASING,JABATAN IMIGRESEN NEGERI JOHOR
MAKLUMAT ISTERI / SUAMI

NAMA : ASHRAF IDHMIR BIN ABIDIN

PEKERJAAN : PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN

MAJIKAN : KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

ALAMAT BERTUGAS : HOSPITAL SULTANAH AMINAH

MAKLUMAT TANGGUNGAN ANAK ATAU IBU BAPA

ALAMAT
BIL NAMA TARIKH LAHIR SEKOLAH / TASKA / CATATAN
RUMAH
1 AIRIS INSYIRAH RAFIKA 14.10.2012 SK TAMAN
CEMPAKA
2 AN NISAA IRDHINA 03.12.2018 TASKA OKU
IMAN,BANDAR PENDENGARAN
BARU UDA
3
4
5
6

SEBAB-SEBAB MOHON BERTUKAR (SILA SERTAKAN DOKUMEN SOKONGAN, JIKA ADA)

ANAK KEDUA SAYA DILAHIRKAN DENGAN BILATERAL MICROTIA.SAYA PERLU MENGHADIRI

SEKURANG-KURANGNYA 3 TEMUJANJI SEBULAN BAGI MEMASTIKAN PERKEMBANGAN ANAK
SAYA NORMAL SEPERTI ANAK ORANG LAIN. 5 TEMUJANJI WAJIB YANG PERLU DIHADIRI
ADALAH TEMUJANJI BERSAMA KLINIK PAKAR KANAK-KANAK,PAKAR ENT,PAKAR
PERGIGIAN,SPEECH THERAPY DAN OCCUPATIONAL THERAPHY. SUAMI SAYA YANG KINI
BERKHIDMAT DI KLINIK PAKAR ENT PERLU BERSEDIA UNTUK MENGIRINGI PESAKIT POSITIF
COVID 19 KE HOSPITAL BESAR KLUANG SETIAP HARI.PERMOHONAN INI DIBUAT SETELAH
MENGAMBIL MAKLUM KEADAAN ANAK SAYA YANG KINI MENGALAMI SIMPTOM AWAL SPEECH
DELAY DAN AMAT MEMERLUKAN KOMITMEN DARI SAYA SEMAKSIMUM MUNGKIN.BERSAMA-
SAMA INI DILAMPIRKAN BUKU TEMUJANJI BERSERTA DIAGNOSIS AWAL ANAK KEDUA SAYA
Saya ……………SITI ROZANNA BINTI SHAHRON……………. memohon bertukar ke tempat
baru seperti di atas dan mengesahkan segala maklumat tersebut adalah benar.

Sekian, terima kasih.

Tarikh : ………………………….
Tandatangan
Pemohon
Ulasan Ketua Pejabat

Tarikh : Tandatangan Ketua Imigresen /

Ketua Bahagian / Cawangan/ Unit