PERMOHONAN PENGGUNAAN KENDARAAN OPERASIONAL

UNTUK PENGIRIMAN TRAY

Nama Pemohon : ......................................................................................

Tanggal Penggunaan : .............................. s/d .................................................
Tujuan : ......................................................................................
......................................................................................................................................................
Kendaraan yang digunakan : .............................. Plat Nomor : ................................
KM Sebelum Pemakaian : ......................................................................................
KM Sesudah Pemakaian : ......................................................................................
Kondisi sebelum digunakan : ......................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kondisi Mobil setelah digunakan : ......................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tangerang,................................,2017

Diketahui Oleh Diijinkan Oleh Diperiksa Oleh Pengemudi

(..............................) (.............................) (...........................) (.........................)

Mansur Jahari Security

Catatan :
1. Peminjam HARUS bertanggung jawab penuh terhadap kerusakan yang disengaja ataupun
tidak disengaja selama periode PEMAKAIAN.
2. Apabila formulir ini tidak ditanda tangani oleh Pengemudi,maka tidak diijinkan untuk
Memakai kendaraan
3. Semua Pelanggaran akan mendapatkan sanksi kepegawaian yang ditentukan oleh
perusahaan.
(Suwati Widjaja)