SURAT PERNYATAAN PELAKU USAHA MIKRO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIK/No KTP :
3. Alamat Lengkap :
4. Bidang Usaha :
5. Alamat Usaha :
6. No HP :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Pelaku usaha mikro yang belum mengakses kredit perbankan
2. Mempunyai usaha mandiri atau usaha produktif, dan
3. Bukan ASN, Anggota TNI, Anggota Polri, Pegawai BUMN, atau Pegawai BUMD

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan bertanggung jawab secara penuh, jika pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Depok,.....................................2020

Pelaku usaha mikro

Materai 6000

( )

Mengetahui

Ketua RT Ketua RW

( ) ( )

Catatan :
Surat pernyataan ini sekaligus sebagai formulir pendaftaran