PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kecamatan Tanah Siang Selatan
No Hp: 082149572018, email:pkm.dkt@yahoo.com, 73962

No
INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : UKP - RUANG PEMERIKSAAN UMUM

Auditor : Asniwiyah dan Muzalifah
Waktu pelaksanaan :
N FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI AUDIT WAKTU
KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN AUDIT
O PERBAIKAN
Standar akreditasi Apakah di terdapat SOP
1 puskesmas Bab VII Ep pengkajian awal klinis di
7.2.1.1 poli?
Standar akreditasi Apakah Proses kajian
2 puskesmas Bab VII Ep dilakukan oleh tenaga yang
7.2.1.2 kompeten?
3 Standar akreditasi Apakah pemeriksaan dan
puskesmas Bab VII Ep diagnosis mengacu pada
7.2.1.3 standar profesi dan standar
 asuhan yang memberikan
pelayanan sesuai dengan
standar kompetensi?
4 Standar akreditasi Apakah Rencana layanan
puskesmas Bab VII Ep disusun untuk setiap pasien
7.4.2.2 dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai (Bukti
SOAP di tulis lengkap)?
Standar akreditasi Apakah Efek samping dan
puskesmas Bab VII Ep risiko pengobatan
5 7.4.3.5 diinformasikan (tertulis di
rekam medik)?
Standar akreditasi Apakah isi rekam medis
puskesmas Bab VIII mencakup diagnosis,
6 Ep 8.4.4.1 pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan di
tulis di rekam medis?
Standar akreditasi Apakah di poli terdapat SOP
puskesmas Bab IX Ep layanan klinis tentang
7 9.2.2.1 penyakit di masing-masing
poli?
Standar akreditasi Apakah petugas memakai
puskesmas Bab IX Ep apd sebagai upaya
8 9.1.2.2 peningkatan sasaran
keselamatan pasien?
Standar akreditasi Apakah Efek samping obat
9 puskesmas Bab VIII didokumentasikan dalam
Ep 8.2.4.2 rekam medis
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kecamatan Tanah Siang Selatan
No Hp: 082149572018, email:pkm.dkt@yahoo.com, 73962

No
INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : UKP - RUANG PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Auditor : Asniwiyah dan Muzalifah
Waktu pelaksanaan :
N FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI AUDIT WAKTU
KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN AUDIT
O PERBAIKAN
Standar akreditasi Apakah dokter gigi yang
puskesmas Bab VII Ep akan melakukan
7.7.2.1 pembedahan minor
1
melakukan kajian sebelum
melaksanakan
pembedahan?
2 Standar akreditasi Apakah Proses kajian
 puskesmas Bab VII Ep dilakukan oleh tenaga yang
7.2.1.2 kompeten?
Standar akreditasi Apakah pemeriksaan dan
puskesmas Bab VII Ep diagnosis mengacu pada
7.2.1.3 standar profesi dan standar
3 asuhan yang memberikan
pelayanan sesuai dengan
standar kompetensi?
4 Standar akreditasi Apakah Rencana layanan
puskesmas Bab VII Ep disusun untuk setiap pasien
7.4.2.2 dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai (Bukti
SOAP di tulis lengkap)?
Standar akreditasi Apakah dokter gigi yang
puskesmas Bab VII Ep akan melakukan
7.7.2.3 pembedahan minor
5 menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
Standar akreditasi Apakah isi rekam medis
puskesmas Bab VIII mencakup diagnosis,
6 Ep 8.4.4.1 pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan di
tulis di rekam medis?
Standar akreditasi Apakah di poli terdapat SOP
puskesmas Bab IX Ep layanan klinis tentang
7 9.2.2.1 penyakit di masing-masing
poli?
 Standar akreditasi Apakah Sebelum
puskesmas Bab VII Ep melakukan tindakan
8 7.7.2.4 mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
berupa inform concent
Standar akreditasi Apakah petugas memakai
puskesmas Bab IX Ep apd sebagai upaya
9 9.1.2.2 peningkatan sasaran
keselamatan pasien?
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kecamatan Tanah Siang Selatan
No Hp: 082149572018, email:pkm.dkt@yahoo.com, 73962

No
INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : UKP - LOKET OBAT

Auditor : Asniwiyah dan Muzalifah
Waktu pelaksanaan :
N FAKTA LAPANGAN REKOMENDASI AUDIT WAKTU
KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN TEMUAN AUDIT
O PERBAIKAN
Standar akreditasi Apakah Terdapat metode
puskesmas Bab VIII yang digunakan untuk
1 Ep 8.2.1.1 menilai dan mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat?
2 Standar akreditasi Apakah terdapat kejelasan
puskesmas Bab VII Ep prosedur penyediaan dan
 8.2.1.2 penggunaan obat?
Standar akreditasi Apakah tenaga yang
puskesmas Bab VII Ep memberikan pelayanan
3 7.1.4.1 sesuai dengan
standar kompetensi?
4 Standar akreditasi Apakah Ada kejelasan siapa
puskesmas Bab VIII yang bertanggung jawab?
Ep 8.2.1.3

Standar akreditasi Apakah Tersedia daftar

5 puskesmas Bab VIII formularium obat
Ep 8.2.1.6 Puskesmas
Standar akreditasi Apakah Terdapat ketentuan
puskesmas Bab VIII siapa yang berhak
6 Ep 8.2.2.7 menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
Standar akreditasi Apakah Terdapat
7 puskesmas Bab VIII persyaratan penyimpanan
Ep 8.2.3.1 obat
Standar akreditasi Apakah Petugas
puskesmas Bab VIII memberikan penjelasan
8 Ep 8.2.3.5 tentang kemungkinan terjadi
efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
9 Standar akreditasi Apakah Petugas
puskesmas Bab VIII menjelaskan petunjuk
Ep 8.2.3.6 tentang penyimpanan obat
di rumah