Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : Dr. dr. Endang H Darmani, Sp. KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Yodwin Iskandar NIM : 1808436258

NAMA PASIEN : Nn. IP PEND : Mahasiswi

UMUR : 21 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Minang
PEKERJAAN : Mahasiswi NO RM RSAA : 01-02-xx-xx
ALAMAT : Jl. Eka Tunggal TANGGAL : 19-10-2020
STATUS : Belum Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Alloanamnesis dan Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Luka pada tungkai kiri sejak 2 minggu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poliklinik kulit RSUD Arifin Achmad dengan mengeluhan luka pada
tungkai kiri sejak 2 minggu yang lalu, luka dengan permukaan yang basah dan terasa nyeri.
Pasien juga mengeluhkan muncul bercak kehitaman pada tungkai dan bercak terasa kering
dan bersisik, pada kedua tungkai disertai dengan kaki sembab dan nyeri. Kaki sembab tidak
berkurang jika ditinggikan pada saat tidur. Pasien juga mengeluhkan rambut yang mudah
rontok. Pasien sebelumnya telah didiagnosis dengan Sindroma Nefrotik dan telah menjalani
pengobatan selama 1 tahun, kemudian pasien dilakukan pemeriksaan ANA Test didapatkan
hasilnya positif dan pasien didiagnosis SLE. Riwayat berdiri lama (-), varises (-), Demam (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat pasien pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada di keluarga yang mengeluhkan hal yang sama

RIWAYAT PEKERJAAN :
Pasien merupakan seorang Mahasiswi

RIWAYAT PENGOBATAN :
Pasien berobat di RSUD AA bagian Penyakit Dalam

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik

1
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,0 C
Napas : 19x/ Menit
BB : - kg
Pemeriksaan Thorak : Dalam batas normal
Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal
Pemeriksaan Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

STATUS VENEREOLOGIS

2
Lokasi : Regio facial
Efloresensi : papul eritema berjumlah multipel, moon face (+), butterfly rash (-) komedo (-)
nodul (-)
Penyebaran : Regional

Lokasi : Regio scalp

Efloresensi : hairless patch (-), eritema perfolikular (-), Plak putih (-)
Penyebaran : Regional

Lokasi : Regio kruris dextra

Efloresensi : makula hiperpigmentasi berukuran plakat dengan skuama diatasnya, strie (+)
Edema (+)
Penyebaran : Regional

Lokasi : Regio kruris sinistra

Efloresensi : makula hiperpigmentasi berukuran plakat dengan skuama diatasnya, ulkus
berukuran lentikuler dengan pinggiran menonjol, tepi rata dasar jaringan
dikelilingi krusta jumlah multipel, strie (+), edema (+)
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA : tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL) : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH -Rutin Hb : 13,6 g/dl Basofil : 0,5 Limfosit : 16,4
(06-10- Leukosit : 18.890 ul Eosinofil : 0,1 Monosit : 8,4
2020) Trombosit : 292.000 ul Neutrofil : 74,6
MCH : 27,3 pg Albumin : 1,6 g/dL
MCHC : 32,2 g/dl

URIN -Rutin
Tidak dilakukan
FESES -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung Tidak dilakukan
Pewarnaan KOH Tidak dilakukan
Pewarnaan Gram Tidak dilakukan
Pewarnaan Giemsa Tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen Tidak dilakukan

3
PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi : -Kualitatif
Tidak dilakukan
VDRL -Kuantitatif
Tes Serologi : -Kualitatif
Tidak dilakukan
TPHA -Kuantitatif
Tes Serologi Lain ANA test : Positif (03-10-2020)

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Ds DNA

RESUME :
Nn. IP 21 tahun, datang ke poliklinik mengeluhan luka yang terasa nyeri pada tungkai kiri
sejak 2 minggu, luka terdapat permukaan yang basah dan terasa nyeri. Pada tungkai
ditemukan bercak kehitaman terasa kering dan bersisik, keluhan disertai dengan kaki sembab
dan nyeri. Pasien juga mengeluhkan rambut yang mudah rontok. Sebelumnya telah
didiagnosis dengan Sindroma Nefrotik dan telah menjalani pengobatan selama 1 tahun,
kemudian pasien dilakukan pemeriksaan ANA Test didapatkan hasilnya positif dan pasien
didiagnosis SLE. Pada regio Malar papul eritema berjumlah multipel, moon face (+). Pada
regio kruris dextra ditemukan makula hiperpigmentasi berukuran plakat dengan skuama
diatasnya, strie (+) Edema (+). Pada regio kruris sinstra ditemukan makula hiperpigmentasi
berukuran plakat dengan skuama diatasnya, ulkus berukuran lentikuler dengan pinggiran
menonjol, tepi rata dasar jaringan dikelilingi krusta jumlah multipel, strie (+), edema (+).

DIAGNOSIS BANDING :
1. Selulitis dengan infeksi sekunder
2. Ulkus Kruris
3. Dermatitis stasis
4. Acne Steroid
5. Lupus Eritematosus Kutan
6. Erupsi acneformis

DIAGNOSIS : Selulitis dengan infeksi sekunder

TERAPI :

 Umum:
- Menjelaskan kepada pasien / keluarga pasien bahwa ini penyakit autoimun.
- Istirahat
- Menggunakan krim pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi saat
keluar siang hari.
- Minum obat secara teratur
- Kontrol ulang 1 minggu lagi.

4
  Khusus :

Lokal
- Hidrokortison cream 10 gr + Fuson 2 % 5 gr
- Gentamicin oint 0,1% 5 gr
- Mustela cream
- Minoxidil 5%

PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Malam
 QUO AD VITAM : Dubia ad malam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia ad Bonam

Dokter : dr. Yodwin Iskandar

SIP/STR : 1808436258
Alamat : Jl. Rambutan, No. F4
Hp : 081276230850

Pekanbaru, 19/10/2020

R/ minoxidil solutio 5% No.I

S.u.e (Rambut)

R/ Mustela cream No. I

S. u.e (Strie)

R/ Gentamicin oint 2,5 % No. I

S. u.e (ulkus)

R/ Hidrokortison 2,5% cream tube 10 gr No. I

Asam Fusidat 2% cream tube 5 gr No. I
S. u.e (wajah)

Pro : Nn. IP
Umur : 21 tahun