Lampiran 1

Daftar Riwayat Hidup

DATA DIRI

Nama Lengkap : Suci Putri Anggraini

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Tinggi / Berat Badan : 168 cm / 55 kg
Alamat :Jl. Raya Bogor No 37, RT 005/ RW 008,
Kelurahan Kampung Tengah, Kecamatan Kramat
Jati, Jakarta Timur
Nomor Handphone : 082112687844
Email : suciagrn99@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. 2004 – 2010 : SDN Batu Ampar 01 PG Jakarta Timur

2. 2010 – 2013 : SMPN 126 Jakarta Timur
3. 2013 – 2016 : SMK Keperawatan Bina Medika
4. 2016 – Sekarang : Program Studi S1 Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Islam As-Syafi’iyah

RIWAYAT PEKERJAAN
1. 2015 : PKL di RS. DIK Pusdikkes Kodiklat TNI AD
2. 2016 (Februari) : PKL di RS. Kesdam Cijantung
3. 2017 : PKL di RSUD dr. Chasbullah Abdulmajid Kota Bekasi
4. 2019 : - PKL di RSUD dr. Chasbullah Abdulmajid Kota Bekasi
- PKL di RSKD Duren Sawit
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Dengan ini menyatakan untuk ikut menjadi subjek penelitian setelah mendapat
penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian dengan judul:
HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN
DEMENSIA PADA LANSIA DI RT 005 KELURAHAN KAMPUNG
TENGAH KECAMATAN KRAMAT JATI JAKARTA TIMUR

Yang disusun oleh :

Nama : Suci Putri Anggraini

NIM : 2720160047

Dengan sukarela menyetujui diikut sertakan dalam penelitian di atas dengan

catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak
membatalkan persetujuan ini serta berhak untuk mengundurkan diri. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, 14 Juli 2020

Mengetahui (Peneliti) Menyetujui (Peserta)

( ) ( )
 Lampiran 3

Kuesioner Dukungan Keluarga

Petunjuk pengisian :
a. Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi yang dialami
b. Setiap pernyataan diisi dengan satu jawaban

No Pernyataan Sangat Sering Kadang- Tidak

sering kadang pernah
1. Keluarga tidak melibatkan bapak/ibu dalam
musyawarah keluarga?
2. Keluarga meminta pendapat bapak/ibu
dalam menentukan tempat berobat atau
memeriksakan kesehatannya?
3. Keluarga mendengarkan saran yang diberikan
bapak/ibu?
4. Keluarga mengikutsertakan bapak/ibu
dalam setiap acara keluarga?
5. Keluarga meminta bapak/ibu untuk
mengerjakan semua pekerjaan dirumah?
6. Keluarga menerima bapak/ibu dengan segala
keterbatasannya?
7. Keluarga membiarkan bapak/ibu untuk
makan apa saja yang disukai?
8. Keluarga membawa bapak/ibu berobat
apabila kondisi sangat menurun saja?
9. Keluarga mempersiapkan dana khusus untuk
biaya berobat bapak/ibu?
 Lampiran 3

10. Keluarga memberikan suasana ketenangan

dan nyaman kepada bapak/ibu dirumah?
11. Keluarga meluangkan waktu untuk
mendengar keluh kesah yang ingin
disampaikan bapak/ibu?
12. Keluarga menemani bapak/ibu berolahraga?
13. Keluarga menjelaskan kepada bapak/ibu
tentang pentingnya menjaga kesehatannya?
14. Keluarga menjelaskan tentang pentingnya
berolahraga secara teratur?
15. Keluarga menunjukkan wajah menyenangkan
saat membantu bapak/ibu?
16. Keluarga merawat bapak/ibu dengan penuh
kasih sayang?
17. Keluarga membantu bapak/ibu dengan tulus
dan ikhlas?
18. Keluarga mau mendengar keluhan yang
bapak/ibu rasakan?
19. Keluarga sering menanyakan keluhan
bapak/ibu rasakan?
20. Keluarga membiarkan bapak/ibu sendiri saat
menghadapi masalah?

FORMULIR PENILAIAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
 Lampiran 3

1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara..............
 Propinsi............
 Kota..................
 PSTW/RS...........
 Wisma/Kamar...
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga tadi
(untuk disebutkan).
 Coklat
 Mawar
 Tetes mata
3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada No (registrasi) tadi. Bila
benar 1 point untuk masing-masing
objek.
5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “tak ada jika, dan tetapi)
Bila benar, nilai satu point.
 Lampiran 3

 Penyataan benar
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas dengan tangan kanan
anda, lipat dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas dengan tangan kanan
anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
 “tutup mata anda
perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Inter prestasi hasil :

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24-30 : Gangguan kognitif rendah
18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat