TOPIK 5

SKENARIO KASUS

Seorang anak usia 2 tahun dibawa Ibunya ke Puskesmas dengan demam tinggi
dan lemas selama tiga hari. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter menginstruksikan
pemeriksaan darah rutin. Diwilayah tersebut sedang banyak kasus campak

Saat itu ada banyak pasien sedangkan beberapa pegawai puskesmas cuti hamil
sehingga pegawai laboratorium merangkap menjadi perawat. Puskesmas sudah
mengajukan usulan tambahan pegawai sejak setahun sebelumnya tetapi belum
dikabulkan. Ruang laboratorium juga sempit dan kurang tertata rapi karena usulan
renovasi ruang sejak beberapa tahun lalu belum disetujui. Karena kelelahan dan tata
letak yang buruk petugas laboratorium tertukar dalam menuliskan identitas sampel.

Karena hasil laboratorium normal, dokter hanya memberikan obat penurun

panas dan menyarankan pasien untuk rawat jalan. Dokter memberikan edukasi jika
panas kembali kontrol ke puskesmas. Dokter menjelaskan bahwa pasien tersebut
terkena campak.

Selama dirumah, orangtua pasien mendapati anaknya bertambah lemas dan

muntah. Muncul bintik merah di badan. Karena demam berkurang, orangtua tidak
membawa pasien untuk kontrol karena mengira anaknya akan sembuh.

Pada hari ke-5 demam pasien semakin lemas, tetap muntah, disertai mimisan.
Orangtua pasien membawanya kembali ke puskesmas. Saat itu puskesmas sudah
menjelang tutup. Dokter puskesmas melakukan tampon hidung dan menginstruksikan
rawat jalan dengan menambahkan obat muntah. Perawat mengusulkan pemeriksaan
ulang trombosit karena ia mencurigai pasien tersebut terkena demam berdarah.
Dokter menolak karena pemeriksaan darah sebelumnya hasilnya normal.

Pada hari berikutnya pasien dibawa lagi ke puskesmas dengan keluhan yang
semakin memburuk. Pasien membiru di mulut dan ujung jari, muntah darah dan
mengalami penurunan kesadaran. Dokter langsung merujuk ke rumah sakit terdekat.

1
 Pasien dilarikan ke rumah sakit daerah setempat. Di rumah sakit tersebut
dilakukan pemeriksaan yang menunjukan tekanan darah palpatoar 50mmHg, Nadi
halus dan sulit teraba, Hb 16g/dL, jumlah trombosit 12.000/mL, nilai hematokrit
54%. Dokter mendiagnosis pasien terkena Syndrom Syok Dengue. Pasien dirawat
intensif tetapi tidak tertolong karena syok berkepanjangan dan akhirnya meninggal
keesokan harinya.

PERTANYAAN

1. Formulasikan masalah yang terjadi pada kasus diatas sesuai dengan topik 5, 6, dan
7!
2. Tentukan Case Management Problem ( suatu event apabila itu tidak terjadi, maka
niscaya kejadian tersebut tidak akan terjadi )!
3. Carilah akar masalah dari CMP yang sudah diidentifikasikan tadi dengan
menggunakan diagram action dan condition!
4. Lakukan Penilaian dampak /akibat suatu insiden
a. Lakukanlah identifikasi human factor yang mempengaruhi error yang
terjadi
b. Lakukan penilaian dampak insiden diatas dengan menentukan skor dampak
yang mungkin terjadi dari kasus diatas dan beri alasannya.
5. Carilah barrier/penghalang agar masalah tersebut tidak terjadi !
6. Apa upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas layanan di puskesmas
tersebut?
7. Pelajaran apa yang dapat diambil dari error pada kasus diatas

PEMBAHASAN KASUS

1. Formulasikan masalah yang terjadi pada kasus diatas sesuai dengan topik 5, 6,
dan 7!

Jawab :

a. Topik 5 (Error dan pembelajaran dari error)

2
 Berdasarkan skenario diatas terdapat beberapa faktor yang
menyebabkan terjadinya risiko error:
 Faktor situasi
- Pada skenario dikatakan terdapat ruang laboratorium yang sempit
dan kurang tertata rapi karena usulan renovasi ruang sejak beberapa
tahun lalu belum dikabulkan. Kondisi ruang yang tidak tertata rapi
menyebabkan petugas tidak dapat bekerja secara maksimal.
 Faktor individu
- Pada skenario beberapa pegawai puskesmas cuti hamil sehingga
petugas laboratorium merangkap menjadi perawat. Kondisi ini
menyebabkan pegawai bekerja tidak sesuai dengan kompetensi yang
dikuasainya. Kemudian, karena kelelahan petugas laboratorium
tertukar dalam menuliskan identitas sampel. Pekerja yang merangkap
beberapa pekerjaan membuat jam kerjanya semakin panjang
sehingga dapat menurunkan kualitas kerja.
- Pada skenario dijelaskan, selama dirumah, orang tua pasien
mendapati anaknya bertambah lemas dan muntah. Muncul bintik
merah di badan. Karena demam berkurang, orang tua tidak membawa
pasien untuk kontrol karena mnegira anaknya akan sembuh. pada
hari ke-5demam pasien semakin lemas, tetap muntah, disertai
mimisan. Orang tua pasien membawanya kembali puskesmas. Saat
itu puskesmas sudah menjelang tutup. Kondisi ini dikarenakan
kurangnya inisiatif orang tua dalam membawa anaknya untuk
melakukan pemeriksaan kembali setelah melihat kondisi anak yang
semakin lemas, muntah, dan muncul bintik merah dibadan. Orang tua
juga terlambat membawa anaknya kepuskesmas karena mereka
membawa anaknya ke puskesmas ketika puskesmasnya sudah
menjelang tutup.

3
 - Pada kasus ini dokter lalai dalam mengevaluasi dan mendiagnosis
penyakit pasien, serta dokter menolak usulan perawat untuk
melakukan pemeriksaan ulang trombosit, karena pada pemeriksaan
darah sebelumnya hasilnya normal. Pembelajaran dari error ini
dokter harus selalu mempertimbangkan saran-saran yang didapat dan
lebih teliti lagi dalam mengevaluasi keadaan pasien.

b. Topik 6 (pengelolaan risiko klinis)

Dari skenario diatas didapatkan identifikasi risiko yaitu terjadi

kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang sampai menyebabkan pasien
meninggal yang disebut dengan kejadian sentinel.

Cara penanggulangan risiko diantaranya:

- Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak melanjutkan
aktivitas yang menimbulkan risiko
- Mengurangi probabilitas terjadinya risiko
- Mengurangi dampak terjadinya risiko atau mitigasi

c. Topik 7 (peningkatan kualitas)

Dari skenario ini didapatkan untuk peningkatan kualitas yaitu :

- Mempertimbangkan ide atau usulan dari orang lain, baik dari atasan
maupun dari bawahan seperti dokter puskesmas yang menolak usulan
perawat untuk melakukan pemeriksaan darah ulang seharusnya
dokter tersebut menerima usulan tersebut.
- Menyadari bahwa situasi lokal adalah faktor kunci dalam
meningkatkan keberhasilan yaitu seperti jika usulan tambahan
pegawai di puskesmas dan renovasi ruang laboratorium terealisasikan
atau disetujui hal – hal seperti tertukarnya dalam menuliskan
identitas sampel oleh petugas laboratorium tidak akan terjadi.

4
2. Tentukan case management problem (suatu event apabila itu tidak terjadi,
maka niscaya kejadian tersebut tidak akan terjadi) !
Jawab :
- Dokter hanya memberikan terapi suportif dan simtomatis
- Dokter menolak ketika perawat menanyakan untuk melakukan pemeriksaan
labortorium ulang.
- Petugas laboratorium tertukar dalam menuliskan sampel
- Jumlah pekerja puskesmas yang kurang sehingga harus merangkap beberapa
pekerjaan
- Dokter tidak menangani pasien terlebih dahulu sebelum merujuk kerumah
sakit.

3. Carilah akar masalah dari CMP yang sudah diidentifikasikan tadi dengan
menggunakan diagram action dan condition!
Jawab :
Kurangnya tenaga kesehatan dan fasilitas puskesmas
Petugas laboratorium merangkap dan tata letak ruang yang tidak rapi

Petugas kelelahan

Menyebabkan identitas sampel tertukar

Dokter hanya memberikan terapi suportif dan simptomatis

5
 Gejala pasien memburuk sampai hari ke-5

Pasien dibawa ke puskesmas ketika puskesmas akan tutup

Dokter menolak ketika perwat menyarankan

untuk melakukan pemeriksaan laboratorium ulang

Gejala pasien semakin memburuk

Pasien dirujuk ke RS

Pasien syok berkepanjangan

Pasien meninggal

4. Lakukan Penilaian dampak /akibat suatu insiden !

6
 Jawab :

a. Identifikasi human factor yang mempengaruhi error yang terjadi:

1. Jumlah tenaga medis dipuskesmas yang kurang

2. Kelelahan dan kondisi lab yang tidak baik menyebabkan kelalaian petugas
dalam penamaan sampel

3. Petugas yang bekerja tidak sesuai dengan kompetensinya

4. Kelalaian dokter dalam mendiagnosis dan mengevaluasi keadaan pasien

5. Kelalalian orangtua pasien untuk membawa pasien ke puskesmas

b. Penilaian dampak insiden diatas dengan menentukan skor dampak yang

mungkin terjadi dari kasus diatas dan beri alasannya

 Penilaian probabilitas dan dampak risiko :

Besarnya risiko berbanding lurus dengan probabilitas terjadinya

risiko dan dampak risiko, oleh karena itu Skor risiko (SR) dinilai dari hasil
kali antara probabilitas (P) dan dampak (D).

SR= P x D

- Penilaian probabilitas /frekuesi risiko adalah dengan memperkirakan

seberapa seringnya insiden tersebut terjadi

- Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah dengan memperkirakan

seberapa berat akibat yang dialami pasien (yang bukan karena penyakit
yang dideritanya)

 Dari kasus tersebut skor risikonya adalah sebagai berikut :

SR = 4 x 5 = 20

7
5. Carilah barrier/penghalang agar masalah tersebut tidak terjadi!
Jawab :
a. Perbaikan fasilitas baik ruangan, alat-alat dan perlengkapan lainnya.
b. Peningkatan jumlah tenaga kesehatan sesuai dengan peraturan permenkes
no.75 tahun 2014 tentang puskesmas.
c. Meningkatkan kualitas dokter sehingga dokter kompeten dalam pelayanan
kesehatan
d. Melakukan pelatihan dan pendidikan kepada staff dan seluruh tenaga
kesehatan puskesmas tentang keselamatan pasien.
e. Perbaikan sistem pelayanan kesehatan dengan menerapkan standar
pelayanan kesehatan minimal puskesmas.
f. Membentuk tim untuk menangani pasien, yang terdiri dari beberapa tenaga
kesehatan.
g. Perbaikan prosedur pelayanan kesehatan untuk ketepatan dalam
mengidentifikasi pasien dengan menerapkan prinsip berikut ;
1. Menjalin komunikasi interpersonal yang efektif sehingga tidak terjadi lagi
kesalahan diagnosis dengan tehnik ISBAR berupa ;
1) Introduction - Perkenalan singkat
2) Situation - Apa yang terjadi pada pasien
3) Background - Apa latar belakang klinis atau riwayat pasien yang ada?
4) Assessment - Bagaimana penilaian terhadap pasien tersebut?
5) Recommendation - Apa yang harus dilakukan untuk masalah tersebut?
Tabel 1. Teknik IPASS BATON

8
2. Identifikasi Risiko
Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan, ataupun kegagalan pemberian
layanan yang aman kepada pasien.
Cara Identifikasi Risiko
Risiko dapat diidentifikasi dengan melihat:
1) Laporan kejadian (Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian
Nyaris Cedera, Kejadian Sentinel, dsb)
2) Review rekam medik (Melakukan telaah rekam medik untuk
melihat ada/ tidaknya penyimpangan dari standar pelayanan
medik)
3) Komplain pelanggan
4) Survei
5) Self assessment
Penanggulangan Risiko
Risiko ditanggulangi berdasarkan hasil evaluasi tersebut. Pada
tahap ini dibuat rencana tindakan yang akan dilakukan untuk
menanggulangi resiko.
Bentuk-bentuk penanggulangan risiko di antaranya (Daud, 2011):

9
  Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak
melanjutkan aktivitas yang menimbulkan risiko, misal untuk
menghindari salah transfusi diputuskan untuk tidak melakukan
transfusi di klinik tersebut.

 Mengurangi probabilitas terjadinya risiko, misal untuk

mengurangi/ menghilangkan risiko terjadinya salah
identifikasi, dilakukan identifikasi minimal dengan dua
penanda identifikasi.

 Mengurangi dampak terjadinya risiko/mitigasi, misal untuk

mengurangi dampak kebakaran, dilakukan pemasangan alarm
kebakaran dan alat pemadam api otomatis.

 Berbagi risiko dengan pihak lain, misal: asuransi, kontrak

dengan pihak luar, metode ini sesuai untuk risiko yang jarang
terjadi, tetapi dampaknya besar, misal kebakaran, gempa,
bencana alam, penggunaan alat medis yang sangat mahal.

 Mempertahankan risiko, metode ini sesuai untuk risiko yang

jarang terjadi dan dampaknya kecil, misal pasien kehilangan
sandal.
Setelah pengenanggulangan risiko dilakukan, tahap selanjutnya
adalah evaluasi apakah penanggulangan yang diberikan sudah
berhasil mencapai target yang diharapkan (berkurang/hilangnya
risiko). Jika belum tercapai perlu dilakukan penanggulangan
dengan strategi yang lain.
h. Ketepatan dalam tatalaksana pasien; tepat prosedur, tepat pasien
i. Pencegahan risiko lainnya berupa pengurangan risiko infeksi, risiko
cedera pada pasien.
j. Meningkatkan kesadaran dan kebijakan dalam penanganan patient
safety di puskesmas dengan membentuk tim keselamatan,
melaksanakan dan mengkoordinasikan program keselamatan pasien.

10
 6. Apa upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas layanan puskesmas
tersebut ?
Jawab :

Pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Puskesmas berdasarkan

DEPKES, antara lain meliputi:
 Pelayanan keluarga berencana(KB).
 Pelayanan kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
 Pelayanan pengobatan
Adapun pelayanan yang diberikan meliputi :
 Pencegahan dan pemberantasan penyakit(P2M) Upaya mencegah
terjadinya penularan dan penjalaran penyakit serta mengurangi
terjadinya kesajitan dan mengurangi terjadinya kematian.
 Peralatan kesehatan masyarakat, Upaya perawatan kesehatan
masyarakat yang merupakan perpaduan antara perawatan dan
kesehatan dengan dukungan peran serta masyarakat secara aktif dan
mengutamakanpelayanan, pembinaan dan pencegah secara secara
bersinambungan, menyeluruh dan terpaduh yang ditunjukan kepada
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. 4. Penyuluhan Kesehatan
Masyarakat(PKM);
 Pencatatan dan pelaporan.
 Laboratorium

Meningkatkan kualitas

11
 Kualitas pada dasarnya merupakan kata yang menyandang arti relative
karena bersifat abstrak, Kualitas dapat digunakan untuk menilai atau
menentukan tingkat penyesuaian suatu hal persyaratan atau spesifikasinya. .
Kualitas menurut Tjipto adalah:
 Kesesuaian dengan persyaratan/tuntutan
 Kecocokan pemakaiaan
 Perbaikan atau penyempurnaan keberlanjutan
 Bebas dari kerusakan
 Pemenuhan kebutuhan pelanggan semenjak awal dan setiap saat
 Melakukan segala sesuatu secara benar sejak awal
 Sesuatu yang membahagiakan pelanggan.

Standar Pelayanan Puskesmas

Tugas utama Puskesmas adalah memberikan jasa pengobatan, perawatan,
dan pelayanan kesehatan. Dalam memberikan jasa pelaynan kesehatan,
puskesmas memperoleh penghasilan dari pendapatan jasa dan fasilitas yang
diberikan. Sala satunya adalah jasa rawat inap.
Berikut merupakan tugas sekaligus fungsi dan standar pelayanan minimal
puskesmas secara lengkap yaitu:
 Melaksanakan pelayanan medis, Pelayanan penunjang
 Melaksanakan pelayanan medis tambahan, pelayanan medis penunjang
medis tambahan
 Melaksanakan pelayanan kedokteran
 Melaksanakan pelayanan medis khusus
 Melaksanakan pelayanan rujukan kesehatan
 Melaksanakan pelayanan kedokteran gigi
 Melaksanakan pelayanan kedokteran social
 Melaksanakan pelayanan penyuluhan kesehatan

12
 Melaksanakan pelayanan rawat jalan atau rawat darurat dan rawat tinggal
(observasi)
 Melaksanakan pelayanan rawat inap
 Melaksanakan pelayanan administratif
 Melaksanakan pendidikan para medis
 Membantu pendidikan tenaga medis umum dan tenaga medis spesialis

Upaya Peningkatan Kualitas Pelayanan Publik pada Puskesmas

Pemberian jasa pelayanan kepada masyarakat menjadi salah satu tugas dari
aparat Pemerintah dalam menjalankan fungsi Pemerintahan.
Berdasarkan teori yang ada dalam upaya meningkatkan kualitas puskesmas:
 Upaya dalam menyederhanakan prosedur pelayanan agar tidak
berbelitbelit (pembatasan prosedur) namun tetap tanpa mengurangi kualitas
 Upaya dalam meringankan biaya pelayanan tanpa adanya perubahan dalam
memberikan pelayananyang berkualitas.
 Upaya meningkatkan kualitas produk obat upaya untuk mempersingkat
waktu pelayanan agar pasien tidak menunggu terlalu lama.
 Melaksanakan Pelayanan medis, pelayanan menunjang
 Melaksanakan Penyuluhan kesehatan
Strategi inti untuk pengembangan kesehatan, juga suatu proses yang
berkembang dan berkesinambungan pada status sosial dan kesehatan individu
dan masyarakat, promosi kesehatan juga merupakan suatu proses yang
memungkinkan individu untuk meningkatkan derajat kesehatannya,
termasuk di dalamnya adalah sehat secara fisik, mental dan social sehingga
individu atau masyarakat, dapat merealisasikan cita-cinta dan setiap orang,
berhak untuk memperoleh pelayanan kesehatan lingkungan yang sehat dan
informasi, serta edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan bertanggung
jawab.
 Pelaksanaan rawat inap

13
  Upaya penambahan tenaga kerja

Standar Ketenagaan Minimal SDMK Puskesmas menurut Permenkes No.

75 tahun 2014 tentang Puskesmas

SDMK Puskesmas terdiri dari Tenaga Kesehatan (Nakes) dan

tenaga non kesehatan. Jenis dan jumlah Nakes dan tenaga non kesehatan
dihitung berdasarkan analisis beban kerja, dengan mempertimbangkan
jumlah pelayanan yang diselenggarakan, jumlah penduduk dan
persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja, ketersediaan
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya di wilayah kerja, dan
pembagian waktu kerja.

Jenis SDMK paling sedikit terdiri atas:

 dokter atau dokter layanan primer;

 dokter gigi;
 perawat;
 bidan;
 tenaga kesehatan masyarakat;
 tenaga kesehatan lingkungan;
 ahli teknologi laboratorium medik; 8) tenaga gizi; dan 9) tenaga
kefarmasian.
aStandar Ketenagaan Minimal Puskesmas berdasarkan
Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas, sebagai berikut:

Tabel 2.Standar Ketenagaan Puskesmas

No. Jenis Tenaga Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Kawasan Perkotaan Kawasan kawasan
Pedesaan Terpencil
dan Sangat

14
 Terpencil
Non RI RI Non RI RI Non RI RI
1 Dokter atau 1 2 1 2 1 2
dokter
layanan primer
2 Dokter gigi 1 1 1 1 1 1
3 Perawat 5 8 5 8 5 8
4 Bidan 4 7 4 7 4 7
5 Tenaga 2 2 1 1 1 1
Kesmas
6 Tenaga kesling 1 1 1 1 1 1
7 Ahli teknologi Lab. 1 1 1 1 1 1
medik
8 Tenaga gizi 1 2 1 2 1 2
9 Tenaga kefarmasian 1 2 1 1 1 1
10 Tenaga Adminintrasi 3 3 2 2 2 2
11 Pekarya 2 2 1 1 1 1
Jumlah 22 31 19 27 19 27
Keterangan:
Standar ketenagaan sebagaimana tersebut diatas:
 merupakan kondisi minimal yang diharapkan agar
Puskesmas dapat terselenggara dengan baik.
 belum termasuk tenaga di Puskesmas Pembantu dan Bidan
Desa.

7. Pelajaran apa yang dapat diambil dari error kasus tersebut?

Jawab :

a. Perencanaan dalam organisasi sangat penting

b. Petugas kesehatan harus lebih teliti dalam menjalankan tugasnya agar tidak
terjadi hal- hal yang dapat merugikan pasien dan mitra kerja lainnya.

15
c. Mau mendengarkan nasehat dan pendapat dari mitra kerja lainnya

16