DATA PENGKAJIAN

1) Biodata Klien
Nama : Ny. S
No RM : C830…………..
Tgl Lahir : 23 April 1970 (50 Th, 5 bulan, 28 hari)
2) Keluhan utama: saat ini pasien mengeluh badan sering terasa lemes, tidak ada mual
ataupun muntah, batuk dan demam sudah hilang, nyeri kepala masih sedikit terasa,
VAS 1
3) Riwayat penyakit sekarang
Pasien dirujuk dari RS Keluarga Sehat, Pati dengan suspek COVID.
Pasien saat MRS mengeluh demam disertai batuk berdahak dan menggigil selama 1
minggu. Nyeri kepala 1 minggu ini hilang timbul, terasa seperti ditusuk-tusuk. Keluhan
lain sesak (-), mual dan muntah (-), nyeri perut (-), diare (-), indera penciuman
berkurang (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, nafsu makan menurun.
4) Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat sakit DM sejak 4 tahun yang lalu, rutin kontrol dan minum
obat.
5) Data fokus
DS: Saat ini pasien mengeluh badan terasa lemes dan nyeri kepala dengan VAS 1, berat
badan mengalami penurunan dalam 6 bulan terakhir (baju- baju pasien terasa lebih
longgar, badan dirasakan bertambah kurus) tetapi pasien tidak mampu menyebutkan
berapa kg penurunan berat badannya, nafsu makan menurun.
DO: kesadaran komposmentis, BB: 40 Kg, TB: 155 CM, LILA: 21 cm, IMT: 16.6
Kg/m2 (kurus/ kekurangan BB tingkat berat), ascites (-), edema (-), TD: 97/64 mmHg,
N: 94 X/mnt, RR: 20 X/mnt, T: 36.4 C; SpO2: 98 %, pasien tampak sangat kurus,
konjungtiva anemis, tampak lemah, CRT 3 detik, kulit tampak kusam.
Data Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang:
Ro Thorax: Cor tak membesar, konfigurasi normal, ada gambaran bercak infiltrat
dan gambaran Ground Glass Opacity pada kedua lapang paru
mengarah ke pneumonia COVID 19.
MSCT kepala: infark lakuner di cerebellum, nucleus lentiformis dan corona
radiata kanan dan kiri, mild aging atrophy.
Laborat: HB 8.2 gr/dl, Leukosit: 9100/uL, Trombosit: 385000/uL, Limfosit 12%,
CRP kwantirrtatif 25.08 mg/dl, GDS: 165 mg/dl, HbA1C: 9.2
Swab 1 dan 2 : positif

Diit yang diperoleh-->oral: Tim DM 1300 kkal, snack: sonde RS DM coklat 2X 150 ml

Terapi yang diperoleh: infus NaCl 0.9% 20 tpm, inj omeprazole 40 mg/12 jam iv, inj
vit C 1 gr/12 jam iv, inj moxiflovacin 400 mg/24 jam iv, zinc 1X20 mg PO, lovenox
0.4/ 24 jam SC, aluvia 2 tab/ 12 jam, lantus 22 unit/ 24 jam SC, glimepirid 2 mg/ 24
jam PO, metformin 500 mg/ 12 jam PO, O2 3L/mnt dan PRC 2 kolf.