Lampiran PTPS 2019-Jadi
Lampiran PTPS 2019-Jadi
BERITA ACARA
Nomor:…………………
Tanggal/Bulan/Tahun
Nama ttd
1……………………… (…………………………...)
2……………………… (…………………………...)
3…………………….. (……………………………)
4……………………... (……………………………)
5……………………… (……………………………)
1|Page
Lampiran II
PANWASLU KECAMATAN ..………..*)
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
Alamat :……………..
Telepon:……………….
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ………………….*
2|Page
j. mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
pada saat mendaftar sebagai calon;
k. tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih,
dibuktikan dengan surat pernyataan;
l. bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
n. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu
3|Page
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
h. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang
mendukung kompetensi calon.
i. Tempat Pengambilan Formulir berkas administrasi Calon
Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa dapat diperoleh dan
untuk informasi keterangan lebih lanjut silahkan mendatangi di
Sekretariat Panwaslu Kecamatan….…* atau Kantor
Kelurahan/Desa.………**;
j. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, email atau ke
Sekretariat Panwaslu Kecamatan…………....*, Jl.…….
k. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli
dan 2 (dua) fotocopi.
(Ketua) (Sekretaris)
(………………) (…………………)
4|Page
Lampiran III
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa………....* berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan ……. Nomor ….. tanggal.…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum) yaitu:
1………
2………
3…….
4.dst
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
5|Page
Lampiran IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………………….….*
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
9. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
6|Page
12. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
…………,………..…,20….
…………………………………
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
7|Page
Lampiran V
SURAT PERNYATAAN BERMATERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika surat keterangan
hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa…………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp.6.000
8|Page
(………………………………)
Lampiran VI
Nomor :…………………
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………….**)
1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..
9|Page
Lampiran VII
FORMULIR DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………………………
KELENGKAPAN
NO DOKUMEN Ada Tidak
ada
a Surat Pendaftaran
b Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
c pas foto setengah badan terbaru ukuran 4 x 6
sebanyak 2 (dua) lembar;
d Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/
fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan
ijazah asli;
e Daftar Riwayat Hidup
f Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari
rumah sakit pemerintah termasuk puskesmas,
disertai dengan surat keterangan bebas narkoba.
g Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
agusutus 1945
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
(jika surat keterangan hasil pemeriksaan tidak
tersedia);
3) Tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman
hukuman 5 (lima) tahun atau lebih
5) Bersedia bekerja penuh waktu
6) surat pernyataan bebas narkoba
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama masa
10 | P a g e
keanggotaan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu
Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.
(.......................................) (.......................................)
Lampiran VIII
PEDOMAN PENILAIAN WAWANCARA
11 | P a g e
ASPEK PENILAIAN Penilian
(total)
masyarakat
No
Nama
TPS
Lampiran IX
12 | P a g e
Kelurahan/Desa………………….
masyarakat
No
Nama
TPS
40 Terbukti
30% 30% Tdk Terbukti
%
1. (sesuai peringkat per
TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per
TPS)
2.
3.
4.
dst…
1.
2.
3.
4.
dst…
1.
2.
dst... 3.
4.
dst…
Lampiran X
13 | P a g e
BERITA ACARA PLENO PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI
DAN WAWANCARA
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat
Panwaslu Kecamatan………..* / Kelurahan /Desa…………….** ,Panwaslu
Kecamatan………..*, Panwaslu melakukan penilaian terhadap pelaksanaan
seleksi Administrasi dan wawancara terhadap calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa..........….*
Hasil wawancara tersebut dituangkan dalam BA dibawah ini:
masyarakat
No
Nama
TPS
14 | P a g e
Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan
semestinya.
Tanggal/bulan/tahun
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
15 | P a g e
Lampiran XI
FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………….….*
Tempat dibuatnya laporan,………………..
Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ........................... Kepada Yth.
Sifat : ........................... Ketua Panwaslu kecamatan
Pembentukan Pengawas TPS
Lampiran: .............................
Kelurahan/Desa…………*)
Perihal : ............................ di –
...................
1. Pelapor
Nama :……………………….................
Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
Tempat/Tanggal Lahir :……………………….................
Jenis Kelamin :……………………….................
Pekerjaan :……………………….................
Kewarganegaraan :……………………….................
Alamat :……………………….................
No.Telp/HP :……………………….................
E-mail :……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…….....……………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan
dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)
16
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor
………………..
Catatan:
*) diisi sesuai dengan daerah
17
Lampiran XII
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA……………*
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
Lampiran XIII
PANWASLU KECAMATAN.............*)
18
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA…………**)
Alamat :…………………………..
19
Demikian Pengumuman ini kami sampaikan, kepada nama-nama yang terpilih
diatas agar dapat mengikuti pelantikan PtPS pada tanggal…………
bulan………. .tahun……., pukul…., bertempat di…….
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA
……………………….…*)
Ketua Sekretaris
(……………….) (…………………)
Lampiran XIV
LAPORAN HASIL SELEKSI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA........*)
20
_________________________________________________________________________
I. Data Panwaslu Kecamatan:
1. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
2. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
3. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
II. Menerangkan bahwa :
Telah menerima berkas bakal calon Anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa………….*, yang dilakukan:
Tempat : ………………………………………......
Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…........./.………./...............
Waktu : ...................................................
Lampiran XV
BERITA ACARA RAPAT PLENO PENETAPAN PENGGANTI ANTARWAKTU
ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA……………*
21
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat
Panwaslu Kecamatan………..*, Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan
penetapan anggota Pengganti antarwaktu Pengawas TPS Kelurahan/Desa
untuk Kecamatan ………….*
Nama-nama Hasil Penetapan sebagaimana di bawah ini:
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
22
Lampiran XVI
PANWASLU KECAMATAN………………*)
Alamat Sekretariat:.....................................
I. PENDAHULUAN
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
IV. PENUTUP
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxx
23
Tanggal/Bulan/Tahun
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
*diisi sesuai dengan daerah
24