LAPORAN PENGAWASAN

TAHAPAN <<TAHAPAN>>
PILKADA KABUPATEN KLATEN
2020

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN WEDI
2020
 FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas : <<NAMA>>
b. Jabatan : <<JABATAN>>
c. Alamat Domisili : <<ALAMAT DOMISILI>>
d. Nomor HP : <<NO.HP>>
II KEGIATAN PENGAWASAN
a. Tahapan Yang Diawasi : <<TAHAPAN>>
b. Bentuk Pengawasan : <<BENTUK PENGAWASAN>>
c. Pihak yang diawasi : <<PIHAK YANG DIAWASI>>
d. Waktu Pengawasan : <<WAKTU>>
e. Jam : <<JAM>>
f. Lokasi Pengawasan : <<LOKASI PENGAWASAN>>

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

Pada hari <<WAKTU>> bertempat di <<LOKASI PENGAWASAN>> melakukan pengawasan
tahapan Rekapitulasi Hasil Daftar Pemilih Hasil Pemutakhiran data pemilih sementara dps yang
dihadiri dengan jumlah peserta <<JUMLAH PESERTA YANG HADIR>> orang yang terdiri dari
<<SIAPA SAJA YANG HADIR>>. dengan penanggung jawab <<NAMA PENANGGUNG JAWAB>>
dengan jabatan <<JABATAN PENANGGUNG JAWAB>> dengan nomor kontak <<NO.HP
PENANGGUNG JAWAB>> uraian pengawasan adalah sbb PPS menyusun Daftar Pemilih Hasil
Pemutakhiran berdasarkan coklit PPDP dengan menggunakan Formulir Model A!.1.KWK yang
dilakukan dengan acara pleno yang mengundang PPKD Panwaslu Kecamatan Wedi. PPS
menyampaikan salinan Rekapitulasi Daftar Pemilih sementara (Formulir A.1.1-KWK) Kepada
PKD.
PPD dalam Pleno meminta data pemutakhiran yang berisi data pribadi by name by address ke
PPS. Oleh PPS tidak diberikan berdasarkan Surat dari KPU Klaten no. 250/PL.02.1-SD/3310/KPU-
Kab/VIII/2020 tertanggal 27 Agustus 2020.

IV. DUGAAN PELANGGARAN : <<DUGAAN PELANGGARAN>>

V INFORMASI DUGAAN
PELANGGARAN
b. Waktu Kejadian : <<WAKTU KEJADIAN>>
c. Nama Pelaku : <<NAMA PELAKU>>
d. Status Pelaku : <<STATUS PELAKU>>
VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN
<<URAIAN PELANGGARAN>>

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : <<SAKSI 1>>

b. Saksi II : <<SAKSI2>>

VIII. BUKTI PENDUKUNG

a. <<BUKTI PENDUKUNG>>

Klaten, <<WAKTU PELAPORAN>>

Pengawas

( << NAMA>> )

DOKUMENTASI PENGAWASAN
<<JABATAN>>
<<WAKTU>>
<<FOTO1>> <<FOTO2>>

<<FOTO3>> <<FOTO4>>

<<FOTO5>> <<FOTO6>>