NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association-

International), NIC (Nursing Intervention Classification) dan

NOC (Nursing Outcome Classification)
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial. International Nurses Council Clasification for Nursing Practice  (ICNP) membagi diagnosis
keperawatan menjadi lima kategori yaitu fisiologis, psikologis, perilaku, relasional dan lingkungan.

Klasifikasi Diagnosis Keperawatan (ICNP)

1. Fisiologis
 Respirasi
 Sirkulasi
 Nutrisi dan cairan
 Eliminasi
 Aktivitas dan Istirahat
 Neurosensori
 Reproduksi dan seksualitas
2. Psikologis
 Nyeri dan kenyamanan
 integritas ego
 pertumbuhan dan perkembangan
3. Perilaku
 Kebersihan diri
 penyuluhan dan pembelajaran
4. Relasional
 interaksi sosial
5. Lingkungan
 keamanan dan proteksi

Kemajuan dunia keperawatan pada saat ini telah memicu para perawat baik di dalam dan luar
negeri untuk mencoba memahami berbagai model asuhan keperawatan untuk bisa digunakan
dalam setting klinik. Dalam prakteknya, perawat menggunakan proses keperawatan ketika
melakukan asuhan perawatan pada pasien. Pada umumnya muncul kesimpangsiuran
pemahaman mengenai perbedaan atau kaitan antara proses perawatan, NANDA-I, NIC dan
NOC. Makalah ini akan mencoba menjelaskan kepada pembaca sekalian mengenai proses
keperawatan yang kemudian dikaitkan.

Diagnosis – NANDA-I
Istilah diagnose keperawatan pertama kali muncul dalam literature keperawatan pada 1950
an yang menggambarkan fungsi dari professional perawat (McManus, 1951 cit. Wilkinson,
2007). Kemudian pada 1973 ANA memasukkan diagnosa keperawatan sebagai aktifitas
keperawatan yang penting sebagai fungsi yang diakui dari professional perawat.

Beberapa hal yang perlu dimengerti oleh perawat mengenai terminology diagnosis adalah

a. Diagnosis
 Adalah merupakan fase kedua dalam proses keperawatan dan merupakan proses yang
digunakan untuk menginterpretasikan data untuk membuat kesimpulan dan membuat
nursing diagnosis

b. Nursing diagnosis

Adalah merupakan kesimpulan dari status kesehatan pasien dan merupakan produk dari
aktifitas‘diagnosis’.

c. Diagnostic label

Merupakan daftar standar penulisan nursing diagnosis. Umumnya perawat menggunakan

NANDA-I sebagai diagnostic label, tetapi ada juga diagnostic label yang dibuat oleh
Gordon, atau ICNP®. (Wilkinson, 2007)

Hubungan antara diagnosa keperawatan dengan respon

manusia (human respon)

Diagnosa keperawatan didasarkan kepada respon manusia terhadap berbagai macam

kejadian atau stressor misalnya penyakit atau cedera. Stressor ini bisa berasal dari
biologi, psikologi, social dan spiritual atau bahkan dari treatment.

Respon manusia terjadi dalam berbagai tingkatan, misalnya tingkat sel, sistemik, organis
atau secara keseluruhan (whole person). Dalam hal ini diagnosa keperawatan biasa
berada pada level whole person.

Perlu dimengerti bahwa suatu stressor bisa menyebabkan banyak respon yang mungkin
bisa berupa respon yang membantu atau respon yang berbahaya atau merusak
(Wilkinson, 2007).

Tujuan dari adanya diagnosa adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien
dalam hal (Wilkinson, 2007):

a. Strengths

b. wellness diagnoses

c. actual, potential, and possible nursing diagnoses

d. collaborative problems

e. medical problems

Kegiatan dalam fase diagnosa adalah (Wilkinson, 2007):

Interpreting: dilakukan dengan mengidentifikasi hasil pengkajian dan kemudian

dilanjutkan dengan mengumpulkan gejala atau tanda yang mungkin menjadi satu
kelompok dan kemudian melihat pola dan hubungan satu tanda dan gejala dengan
yang lainnya. Kegiatan selanjutnya dalam menginterpretasi data di sini adalah dengan
 menarik kesimpulan mengenai status kesehatan saat ini dan menentukan etiologi dan
mengkategorikan masalah yang ada.

2. Verify: Kesimpulan yang telah dibuat diverifikasi dengan pasien

(kecuali pasien yang tidak sadar atau hampir meninggal)

3. Label: Label untuk diagnosa keperawatan menggunakan system klasifikasi

(taxonomy). Untuk itulah perlu adanya bahasa keperawatan yang sama, antara lain
dengan menggunakan NANDA-I.

NANDA- I mempunyai susunan sebagai berikut:

a. Label adalah kata atau frase yang menggambarkan kesehatan klien. Label bisa
digunakan sebagai PROBLEM/masalah atau ETIOLOGI/penyebab
b. Definition: mengekspresikan dengan tepat dan jelas mengenai kealamiahan diagnosa
dan membedakan label dengan yang lain
c. Defining characteristic (Batasan karakteristik): Adalah tanda (data subyektif dan
obyektif) yang mengindikasikan adanya label diagnosa. Untuk diagnosa actual batasan
karakteristik adalah tanda dan gejala. Tidak semua batasan karakteristik perlu ada untuk
bisa menggunakan label sebagai diagnosa
d. Relate or Risk factors adalah semua kondisi, situasi yang berkaitan dengan masalah
misalnya hal yang mempengaruhi, menyebabkan, bisa berasal dari biologi, psikologi,
social, developmental, treatment dll.

Cara memilih label diagnosa adalah dengan mencocokkan gejala dan tanda yang
didapatkan dari pengkajian dengan definisi dan batasan karakteristik yang ada dalam
NANDA-I. Untuk mempermudah pencocokan data pengkajian dengan NANDA-I,
penulis telah menerbitkan sebuah buku dengan judul Fast Methods of formulating nursing
diagnoses: Cara cepat merumuskan diagnosa keperawatan (2006) dimana dalam buku ini
terdapat semua kata yang terdapat dalam NANDA 2005 yang akan memberikan petunjuk
kepada kita untuk mengetahui dimana posisi data tersebut dalam diagnosa NANDA.

4. Record (Wilkinson, 2007)

Pencatatan/penulisan diagnosa dilakukan berdasarkan beberapa aturan berikut ini.

Beberapa hal dibawah ini perlu dimengerti sebelum memahami cara penulisan diagnosa
keperawatan

– P = Problem

– E = Etiology

– S = Symptom and Sign (bisa juga dituliskan dalam bentuk S = subjective, O =
Objective)

– R/t = Related to (merupakan penghubung antara P dan E)

Cara penulisan diagnosa aktual

a. Format dasar (P r/t E) (2 statement) = Two-Part statement

Contoh:

Problem (r/t) Etiology

Situational low sel-esteem (r/t) Rejections

Noncompliance (discharge procedure) (r/t) Unresolved anger delay discharge

b. Format P.E.S (P.E.S format = Problem, etiology, symptom)

Format ini direkomendasikan pada saat anda pertama kali belajar menulis diagnosa
keperawatan. Jika anda menggunakan metode ini anda perlu menambahkan as
manifested by (A.M.B) setelah etiologi dan diikuti dengan sign and symptoms dari
pasien.

Beberapa aturan modifikasi pada etiologi adalah sebagai berikut:

1). Menggunakan “Secondary to” or 2 0

Etiologi bisa dibagi dalam dua statemen dengan menggunakan dengan

kata “Secondary to” or 2 0 antara statemen satu dengan yang yang lainnya. Kata
setelah secondary to biasanya merupakan patofisiologi atau proses penyakit

Contoh penulisan diagnosa keperawatan dengan menggunakan secondary to:

Risk for impaired skin integrity r/t decreased peripheral circulation 2 0 diabetes

2). “Unknown etiology”

Perawat membuat diagnosa pada saat terdapat batasan karakteristik tetapi perawat
mungkin belum tahu apa penyebab atau factor yang berkontribusi terhadap
timbulnya masalah.

Contoh penulisan diagnosa dengan menggunakan format “unknown etiology”:

“Noncompliance (medication regimen) r/t unknown etiology

Apabila anda berpikir bahwa anda tahu etiologi tetapi anda masih merasa perlu
data lagi untuk memastikan, maka anda perlu menggunakan frase “possible
related to”

Contoh penulisan diagnosa:

Noncompliance (medication regiment) possibly r/t unresolved anger about

diagnosis

3). “Complex etiology”
 Apabila anda menemukan bahwa etiologi dari masalah terlalu banyak atau
kompleks maka anda bisa menuliskan etiologi dengan ‘complex factors’

Diagnosa keperawatan yang biasanya mempunyai etiologi yang komplek yaitu:

Decisional conflict or Chronic Low Self-esteem

Contoh statement diagnosa:

Chronic Low Self-esteem r/t complex factors

c. Format diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 – 4 statemen

Pada dasarnya modifikasi diagnosa keperawatan yang mempunyai 3-4 statemen

merupakan penambahan statemen pada problem dan atau pada related factors.

Contoh diagnosa keperawatan yang terdiri dari 3 statemen: d. Format diagnosa

keperawatan yang terdiri dari 1 statement (Problem saja tanpa Etiologi dan lainnya).

Beberapa NANDA label sudah sangat spesifik sehingga mungkin tidak memerlukan
etiologi dalam statement diagnostiknya. Diagnosa yang biasanya menggunakan satu
statement adalah:

Wellness diagnoses

Contoh diagnosa yang dapat menggunakan format 1 statement:

– Disuse syndrome

– Impaired environmental interpretation syndrome

– Post-trauma syndrome

– Rape-trauma syndrome

– Relocation stress syndrome

– Death anxiety

– Decreased cardiac output

– Defensive coping

– Latex Allergy response

– Unilateral neglect

Cara penulisan diagnosa potensial (Resiko)

– Diagnosa resiko (potensial) didiagnosa dengan melihat adanya faktor resiko dan
bukan batasan karakteristik

– Format hanya Problem + Etiology

– Etiologi didapatkan dari Risk factors (Faktor resiko)

– Bentuk bisa berupa 1 statement, 3 statement, multiple etiologi

– Tidak bisa menggunakan format P.E.S

Cara penulisan Possible Nursing diagnoses

Adalah diagnosa yang diangkat apabila perawat masih perlu mencari data lain karena
data yang ada tidak cukup untuk menjadi salah satu statement (baik problem atau
etiologi). Untuk kasus ini, diagnosa yang dituliskan dengan menambah
kata ‘possible’. Kata ‘possible’ ini bisa digunakan sebelum Problem atau sebelum
penulisan etiologi.

Contoh:

• Possible Situational Low Self-esteem r/t loss of job and rejection by family

• Disturbed thought process possible r/t unfamiliar surrounding

• Possible Low self-esteem r/t unknown etiology

Cara penulisan Collaborative problems

Masalah kolaboratif adalah komplikasi dari penyakit, tes atau treatment dimana
perawat tidak bisa menangani secara mandiri. Etiologi untuk masalah kolaboratif
biasanya dituliskan dengan mencantumkan penyakit, treatment atau patologis.

Dalam keperawatan jiwa, masalah kolaboratif tidak terlalu banyak, tetapi perawat bisa
mencermati beberapa treatment yang mungkin menyebabkan respon pasien yang
perlu diintervensi oleh perawat. Penulis mencoba mencermati masalah-masalah
kolaborasi dalam keperawatan jiwa yaitu misalnya efek dari ECT dan efek dari
pengobatan tranquilizer yang mungkin menjadi etiologi untuk diagnosa Risk for Falls
(Resiko jatuh).

Tugas perawat untuk masalah kolaborasi adalah prevention dan observasi.

Contoh statemen diagnosa:

Risk for falls r/t administering tranquilizer

Dalam diagnosa kolaboratif, pasien tidak mempunyai Sign and Symptoms (karena
tugas perawat mendeteksi apakah sign dan symptom tersebut muncul atau tidak)
sehingga masalah kolaboratif tidak bisa menggunakan format P.E.S
Planning: Outcome phase – The nursing outcomes classification
(NOC)

NOC adalah ‘istilah’ standar untuk menggambarkan outcomes pasien.

Pengertian NOC:

– An outcome is “an individual, family or community state, behavior, or perception, that is
measured along a continuum in response to nursing intervention” (Moorhead, Johnson &
Maas, 2004, p. 25)

NOC (2004) terdiri dari 330 outcomes yang terbagi dalam tujuh domains (Moorhead,
Johnson & Maas, 2004):

a. Functional health

b. physiological health

c. psychosocial health

d. health knowledge and behavior

e. family health

d. perceived health

e. community health

Component of NOC (Moorhead, Johnson & Maas, 2004)

• Label: the broadly state

• A definition: concrete, observable, behaviors and states that can be used to evaluate patient
status

• List of indicators

• Measurement scale: a five-point measurement scale is used to evaluate patient staus on each
indicator

Cara menggunakan NOC adalah dengan membandingkan nilai status dari setiap indicator
sebelum dan setelah dilakukan intervensi

Contoh penulisan NOC:

Aggression self control

140110 Identify when angry (5: consistently demonstrated)

Penulisan secara tradisional

Kontrol diri terhadap agresi, ditandai dengan kemampuan mengidentifikasi kapan saat marah
(ditunjukkan secara konsisten)

Planning: Intervention – NIC (Nursing Intervention

Classification)

NIC merupakan klasifikasi intervensi keperawatan yang dibuat untuk menyeragamkan bahasa
intervensi yang dilakukan oleh perawat.

NIC edisi ke empat terdiri dari 514 intervention dan edisi ke lima (2008) terdiri dari 542
aktifitas (mempunyai sekitar 12000 aktifitas) (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008)

Domain of NIC (Bulechek, Butcher, & Dochterman, 2008)

• Basic physiological

• Complex physiological

• Behavior

• Safety

• Family

• Health system

• Community

Komponen NIC, setiap NIC terdiri dari

– Label

– Definisi

– Aktifitas

Cara menggunakan NIC adalah dengan memilih aktifitas yang tepat untuk mencapai outcome
yang diharapkan.
 Hipertermia

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Hipertermia NOC NIC

Fever treatment
Definisi : Peningkatan
 Monitor suhu sesering
suhu tubuh diatas kisaran Thermoregulation mungkin
 Monitor IWL
normal
 Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil: kulit
        Konvulsi         Suhu tubuh dalam  Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
        Kulit kemerahan rentang normal  Monitor penurunan tingkat
        Peningkatan suhu tubuh         Nadi dan RR dalam kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
diatas kisaran normal rentang normal  Monitor intake dan output
        Kejang         Tidak ada perubahan  Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
        Takikardi warna kulit dan tidak mengatasi penyebab demam
        Takipnea ada pusing  Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
        Kulit terasa hangat  Kolaborasi pemberian cairan
intravena
 Kompres pasien pada lipat
Faktor Yang paha dan aksila
Berhubungan:  Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
        Anastesia mencegah terjadinya
        Penurunan respirasi menggigil
 Temperature regulation
        Dehidrasi  Monitor suhu minimal tiap 2
        Pemajanan lingkungan jam
 Rencanakan monitoring suhu
yang panas secara kontinyu
        Penyakit  Monitor warna dan suhu
kulit
        Pemakaian pakaian yang
 Monitor tanda-tanda
tidak sesuai dengan suhu hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
lingkungan
nutrisi
        Peningkatan laju  Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
metabolisme
kehangatan tubuh
        Medikasi  Ajarkan pada pasien cara
        Trauma mencegah keletihan akibat
panas
        Aktivitas berlebihan
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dan kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan Vital sign