Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.S DENGAN


RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)

Disusun Oleh : Rysie Oktapiana


NPM : 202091041

Dosen Pembimbing : Armina, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JALUR KHUSUS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM
JAMBI BULAN NOVEMBER TAHUN 2020
LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Rysie Oktapiana

NPM : 202091041
Ruangan Praktik : Perinatologi
Hari & Tanggal Praktik : Rabu, 11/11/2020
Tanggal Pengkajian : 12/11/2020
Jam Pengkajian : 11.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Anak : By.Ny.S No.RM : 669064
Tempat tanggal lahir/usia : Rabu, 11/11/2020 BB/TB :2400gr/46cm
Tanggal klien masuk : 11/11/2020
Tanggal pengkajian : 12/11/2020
Diagnosa Medis : Respiratory Distress Syndrome (RDS)
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke :2
Nama Ibu : Siti (34th) Nama Ayah : Jafri (40th)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : tani
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Alamat : Rt 02/01 Ma.Bulian
II. KELUHAN UTAMA
1). Alasan masuk Rumah Sakit :
Orang tua By.Ny.S mengatakan bayinya tidak segera menagis saat lahir, sesak
nafas disertai dengan seluruh kulit tangan dan kakinya berwarna biru pada
saat lahir.
2). Masalah keperawatan : pola nafas tidak efektif

III.RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI


Bayi datang diantar keluarga pukul 13.45 WIB, ibu melahirkan di bidan Ny. Hj. I.
Bayi lahir pada tanggal 11 November 2020 pukul 16.00 WIB, bayi
sianosis,retraksi dinding dada berlebihan, nafas 78 x/ menit, disertai badan panas
suhu tubuh 37.7 o C.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU


1). Penyakit yang diderita sebelumnya : klien belum pernah menderita
penyakit apapun
2). Pernah dirawat diRS : klien tidak pernah di rawat di RS
3). Obat-obatan yang pernah digunakkan : tidak ada
4). Alergi : klien tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan
cuaca
5). Kecelakaan : klien tidak pernah mengalami kecelakaan yang berat
6). Riwayat imunisasi : imunisasi dasar belum lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini sebelumnya

VI. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


1). Prenatal :
 Jumlah kunjungan : 2 x
 Bidan/Dokter ; Bidan 1x dan dokter 1x
 HPHT ; Tidak diketahui, kehamilan baru diketahui pada saat kehamilan 16
minggu, karena pada saat kehamilan masih keluar darah sedikit tiap bulan
sampai usia tiga bulan
 Kenaikan berat badan : 10 kg
 Obat-obatan : Obat penambah darah, imunisasi TT 1 x.
 Kehamilan direncanakan: Tidak direncanakan
 Status Kehamilan : P2 Ao
2). Intranatal :Ibu klien melahirkan di bidan dengan partus normal, usia
kehamilan 29 minngu dan ststus kehamilan G3 P3 Ao, ketuban jernih,
ketuban pecah dini tidak terjadi. Lama persalinan 2 jam dari pembukaan I
sampai keluarnya janin.
VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. kemandirian dan bergaul : -
2. motorik kasar :-
3. motorik halus :-
4. kognitif dan bahasa :-
5. psikososial :-

VIII. RIWAYAT SOSIAL


1. Yang mengasuh klien : ibu kandung klien
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum :
5. Lingkungan rumah : rumah semi permanen, sumber air bersih, air sumur,
wc di sungai, higiene dan sanitasi lingkungan kurang

IX. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Letargi
Lingkar kepala : 33 Cm
Lingkar dada : 30 Cm
Panjang badan : 45 Cm
Berat badan : 2400 Gram
Suhu : 37,1 oC
Respiratory : 78 x/menit
Nadi : 154 x/menit
2. APGAR SCORE : 4/6
3. Kepala
a. lingkar kepala : 33 cm
b. Rambut : tipis
4. mata :
sklera : non ikterik
Konjungtiva : non anemis
Palpebra : edema
Pupil : isokhor
5. telinga : pendengaran baik, serumen (+)
6. hidung : septum simetris, sekret (-), pendarahan (-)
7. mulut : bersih, mukosa pucat dan kering
a. Lidah :tak
b. Gigi : lengkap, caries (-)
8. leher
kelenjar getah bening :tak
kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP :-
9. dada
Inspeksi : simetris
Palpasi : tonjolan (-), massa (-)
10. jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari mid LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur
11. paru-paru
Inspeksi : simetris kiri = kanan
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
12. Perut
inspeksi : membuncit, asites
Palpasi : hepar tidak teraba, lingkar perut : 83 cm
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
13. ekstremitas : akral sianosis dan dingin , kapiler reffil < 3
14. genitalia : scrotum normal
15. kulit :sianosis
16. Refleks
a. Refleks moro : Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi
dikejutkan dengan tangan. Pada By. C reflek moro (+) ditandai dengan
ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba – tiba bayi beraksi
dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta memanjangkan
lehernya.
b. Refleks menggenggam : Reflek menggenggam pada By. C (+) tapi
lemah, ditandai dengan membelai telapak tangan, bayi menggenggam
tangan gerakan tangan lemah.
c. Refleks menghisap : Reflek menghisap (+) ditandai dengan meletakan
tangan pada mulut bayi, bayi menghisap jari, hisapan lemah.
d. Refleks rooting : Reflek rooting (-) ditandai dengan bayi tidak
menoleh saat tangan ditempelkan di pipi bayi.
e. Refleks babynsky : Reflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakan
ujung hammer pada bilateral telapak kaki.
f. Tonus otot : Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif
ditandai dengan bayi sering menggerek-gerakan tangan dan kakinya.
APGAR SCORE

TAMPILAN 0 1 2 NILAI
A Appearance
Badan merah
Seluruh tubuh
Warna kulit Pucat ekstremitas 1
kemerahan
kebiruan
P Pulse
Denyut jantung Tidak ada < 100 > 100 1
G Grimace
Reaksi terhadap
Tidak ada Menyeringai Bersin / batuk 0
rangsangan
A Activity
Ekstremitas
Kontraksi otot Tidak ada Gerakan aktif 1
sedikit fleksi
R Respiration
Lemah /
Pernafasan Tidak ada Menangis kuat 1
tidak teratur
Jumlah Nilai
APGAR
Kerangan :
0 – 3 : Asfiksia berat
4 – 6 : Asfiksia sedang
7 – 10 : Asfiksia ringan / Normal

X. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG


Status nutrisi : ASI
BB saat pengkajian = 2400 gr
BB/U = 16/14,75 x 100% = 108,4745
TB/U = 97/95,5 x 100% = 101,57
Kesimpulan : status gizi kurang
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. laboratorium : Hb = 14,3 gr%
Leukosit = 14.600
Trombosit = 387.000
Ureum = 89
Kreatinin = 0,8
Total protein = 3,5 gr/dL
Albumin = 1,5 gr/dL
Kalsium = 12 mg/dL
Natrium = 141 mg/dL
Kalium = 3,7 mg/dL
Klorida serum = 108 mg/dL
Ureum darah = 88 mg/dL
2. rontgen :-
3. lain-lain :-
Terapi yang diterima :
Balance cairan 1 hari:
Intake: Peroral 900cc, Perenteral (-) = 900 cc
Output: Urin 600 cc, IWL 690 cc =1290cc
Balance:900-1290= -390cc
Urine: 1,08 cc/kg/jam

Terapi (obat-obatan) yang didapatkan :


Inj. VIT K 0,5ml
Salf mata gentamicyn
XII. HUBUNGAN PSIKOSOSIAL ORANG TUA DENGAN BAYI
a). Budaya
Keluarga klien memiliki budaya sunda, akan tetapi bahasa yang digunakan
sehari-hari adalah bahasa indonesia. Ibu klien pada saat masa kehamilan
dan setelah melahirkan tadak ada suatu pantanganan yang dilakukan ibu
klien.
b). Agama
Agama yang dianut keluarga klien yaitu agama islam, ibu klien selalu
melaksanakan shalat dan berdo’a bagi kesembuhan anaknya.
c). Psikologis
Psikologis ibu klien sangat labil dikarenakan kondisi yang dialami
anaknya saat ini, dia selalu menangis hal itu dapat terlihat pada saat ibu
klien datang ke RS untuk menjenguk anakanya.

XIII. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI


No. Jenis kebutuhan Di rumah/ sebelum sakit Di Rumah sakit
1 Makan ASI
2 Minum ASI 900 ml/hari

3 Tidur Tidak ada gangguan pola tidur 8 jam/hari

4 Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari

5 Eliminasi BAB lembek Urine 600 ml/hari


BAK jernih BAK jernih
6 Bermain - -
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN RDS

A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DO : Surfaktan ↓ Kerusakan
- Hiperkapnea  pertukaran gas
- Hipoksia Tegangan permukaan alveolus ↑
- Takipnea 
- Sianosis Ketidakseimbangan infasi saat inspirasi
- Letargi 
- Dispnea Kolaps alveoli
- GDA abnormal 
- Pucat Gangguan ventilasi pulmonal

Hipoksia Retensio CO2 Peningkatan


  pulmonary
Kerusakan endotel Asidosis vaskular resistance
dan epitel duktus respiratorik 
arteriousus  Hipoperfusi
 Vasokonstriksi jaringan paru
Transudasi alveoli  
 Penurunan Menurunkan aliran
Pembentukan darah pulmonal
sirkulasi paru dan
fibrin
perfusi alveolar

Membran hialin Kerusakan
melapisi alveoli pertukaran gas

2 DO : Surfaktan menurun Pola napas tidak


- Dispnea; takipnea  efektif
- Periode apnea Janin tidak dapat menjaga rongga paru tetap
- Pernapasan cuping Mengembang
hidung 
- Retraksi dinding Usaha inspirasi lebih kuat
dada 
- Sianosis - Sukar bernapas
- Mendengkur - Dispnea
- Napas grunting - Retraksi dinding dada
- Kelelahan - Kelelahan
- Pernapasan cuping hidung

MK : pola nafas tidak efektif

3 DO : Metabolisme anaerob Termoregulasi


- Hipotermia  tidak efektif
- Letargi Timbunan asam laktat
- Menangis buruk Asidosis metabolik
- Aterosianosis 
- Takipnea; apnea Kurangnya cadangan glikogen dan lemak coklat
- Turgor kulit buruk 
- Hipoglikemia Respons menggigil pada bayi kurang/tidak ada

Bayi kehilangan panas tubuh/tidak dapat meningkatkan
panas tubuh

MK : Termoregulasi tidak efektif

4 DO : Kolaps paru Risiko tinggi


- Bradikardia  penurunan curah
- Sianosis umum Gangguan ventilasi pulmonal jantung
- Pucat 
- Hipotensi Hipoksia Peningkatan PVR
- Dispnea  
- Edema perifer Kontriksi Pembalikan parsial
- Lelah vaskularisasi sirkulasi darah
- Murmur sistolik pulmonal
janin

Penurunan
oksigenasi
jaringan
 MK : Penurunan
Penurunan curah curah jantung
jantung
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1). Gangguan pola nafas berhubungan dengan belum terbentuknya zat sulfaktan
dalam tubuH
2). Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat.
3). Resiko tinggi gangguan kebutuhan cairan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan seringnya BAB dan BAK
4). Resiko tinggi gangguan termoregulasi: hipotermi berhubungan dengan belum
terbentuknya lapisan lemak pada kulit.
5). Kecemasan ortu berhubungan dengan kurang pengetahuan ortu tentang
kondisi bayi

C. INTERVENSI KEPERERAWATAN
No DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN
D KEPERAWA TUJUAN/ INTERVENSI
X TAN RASIONAL
KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Gangguan pola Menunjukkan pola MANDIRI
nafas nafas yang efektif  Monitor frekuensi Membantu dalam
berhubungan Krieria hasil : pernapasan dan membedakan
dengan belum RR normal 23 pola pernapasan periode perputaran
terbentuknya x/menit, jalan napas Perhatikan adanya pernapasan yang
zat sulfaktan paten, irama reguler apnea dan normal dari
dalam tubuh perubahan serangan apnea,
frekuensi jantung, yaitu terutama
tonus otot dan sering terjadi
warna kulit sebelum gestasi
berkenaan dengan minggu ke-30
prosedur atau
perawatan,lakukan
pemantauan
jantung dan
pernafasan yang Menghilangkan
kontiniu mukus yang
menghambat jalan
napas
 Hisap jalan napas
sesuai kebutuhan Hanya dengan
sedikit pe↑an dan
pe↓an suhu dapat
menimbulkan
 Pertahankan suhu apnea
tubuh optimal

Hipoksia, asidosis
metabolik,
hiperkapnea,
KOLABORASI hipoglikemi,
 Pantau hipokalsemi, dan
pemeriksaan lab sepsis dapat
(GDA, glukosa memperberat
serum, elektrolit) serangan apnea

Perbaikan kadar
oksigen dan
karbondioksida
dapat
 Berikan oksigen meningkatkan fugsi
sesuai indikasi pernapasan
2. Gangguan Mempertahankan kulit MANDIRI
kebutuhan utuh,  Inspeksi kulit Menandakan area
nutrisi kurang Menunjukkan terhadap sirkulasi buruk/
dari kebutuhan perilaku/ tekhnik perubahan warna, kerusakan dapat
tubuh untuk mencegah turgor, vaskular, menimbulkan
berhubungan kerusakan/ cedera perhatikan dekubitus/ infeksi
dengan intake kulit kemerahan,
yang tidak Kriteri hasil : ekskoriasi.
adekuat.  Kulit tidak kering
dan kasar  Observasi terhadap Mendeteksi adanya
 Pruritus (-) ekimosis, purpura dehidrasi atau
 Turgor baik hidrasi berlebihan
yang
mempengaruhi
sirkulasi dan
integritas jaringan
 Pantau masukan Jaringan edema
cairan dan hidrasi cenderung rusak/
kulit dan membran robek
mukosa
 Inspeksi area Menurunkan
sekitar edema tekanan pada
edema, jaringan
pada perfusi buruk
untuk menurunkan
iskemia.

 Sering ubah posisi Peninggian


mika miki tiap 2 meningkatkan
jam aliran balik statis
vena terbatas/
pembentukan
edema

 Beri perawatan Soda kue, mandi


kulit. Batasi dengan tepung
pengguanaan menurunkan gatal.
sabun, berikan Lotion dan salep
salep atau krim dapat mengurangi
kekeringan pada
kulit

 Anjurkan klien Menghilangkan


menggunakan ketidaknyamanan
kompres lembab dan menurunkan
dan dingin untuk resiko cedera
memberikan dermal
tekanan daripada
garukan pada area
pruritus.
Pertahankan kuku
pendek

 Anjurkan Mencegah iritasi


menggunakan dermal langsung
pakaian katun dan meningkatkan
longgar evaporasi lembaba
pada kulit
3. Resiko tinggi Mempertahankan kulit MANDIRI
gangguan utuh,  Inspeksi kulit Menandakan area
kebutuhan Menunjukkan terhadap sirkulasi buruk/
cairan kurang perilaku/ tekhnik perubahan warna, kerusakan dapat
dari kebutuhan untuk mencegah turgor, vaskular, menimbulkan
tubuh kerusakan/ cedera perhatikan dekubitus/ infeksi
berhubungan kulit kemerahan,
dengan Kriteri hasil : ekskoriasi.
seringnya  Kulit tidak kering
BAB dan BAK dan kasar  Observasi terhadap Mendeteksi adanya
 Pruritus (-) ekimosis, purpura dehidrasi atau
 Turgor baik hidrasi berlebihan
yang
mempengaruhi
sirkulasi dan
integritas jaringan
 Pantau masukan Jaringan edema
cairan dan hidrasi cenderung rusak/
kulit dan membran robek
mukosa
 Inspeksi area Menurunkan
sekitar edema tekanan pada
edema, jaringan
pada perfusi buruk
untuk menurunkan
iskemia.

 Sering ubah posisi Peninggian


mika miki tiap 2 meningkatkan
jam aliran balik statis
vena terbatas/
pembentukan
edema

 Beri perawatan Soda kue, mandi


kulit. Batasi dengan tepung
pengguanaan menurunkan gatal.
sabun, berikan Lotion dan salep
salep atau krim dapat mengurangi
kekeringan pada
kulit

 Anjurkan klien Menghilangkan


menggunakan
kompres lembab ketidaknyamanan
dan dingin untuk dan menurunkan
memberikan resiko cedera
tekanan daripada dermal
garukan pada area
pruritus.
Pertahankan kuku
pendek

 Anjurkan
menggunakan Mencegah iritasi
pakaian katun dermal langsung
longgar dan meningkatkan
evaporasi lembaba
pada kulit