Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.P DENGAN THALASEMIA


Periode Praktik 9 November 2020 s.d. 18 November 2020

Disusun Oleh : Rysie Oktapiana


NPM : 202091041

Dosen Pembimbing : Armina, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.An

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JALUR KHUSUS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM
JAMBI BULAN NOVEMBER TAHUN 2020
Nama Mahasiswa : Rysie Oktapiana
NPM : 202091041
Ruangan Praktik : Perinatologi
Hari & Tanggal Praktik : Jumat, 20/11/2020
Tanggal Pengkajian : 12/11/2020
Jam Pengkajian : 11.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Anak : An.P No.RM : 469064
Tempat tanggal lahir/usia : 1/10/2011 BB/TB :25Kg/119cm
Tanggal klien masuk : 20/11/2020
Tanggal pengkajian : 21/11/2020
Diagnosa Medis : Thalasemia
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke :2
Nama Ibu : Dewi (34th) Nama Ayah :
Eko(40th)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : tani
Pendidikan : SMA Pendidikan :
SMP
Alamat : Rt 010/01 Ma.Bulian

II. RIWAYAT KEPERAWATAN


1). Alasan Masuk Rs (Keluhan Utama Masuk Ruang Nicu/Prt)

Orang tua an.p mengatakan anaknya sempat terjadi renjatan

sekali, badan lemas, mual dan muntah dan pucat.

2). Alasan Utama Saat Ini/ Saat Pengkajian

Bayi datang IGD RSUD HAMBA di bawa oleh Ibu pasien dan

mengatakan anaknya pucat , pada tanggal 8 November 2020 jam 08.00


wib ibu pasien membawa anaknya ke poli anak, kemudian dianjurkan

untuk cek laboraturium dan hasilnya Hb kurang (7,6 g/dl), pada jam 12.00

wib pasien di antar ke ruangan anak untuk rawat inap dan melakukan

transfusi darah.

3). Riwayat penyakit dahulu


Ibu pasien mengatakan asien menderita thalasemia sudah ±9 tahun

dan kini usianya 12 tahun. Pada usia 3 tahun pasien di diagnosa thalasemi

di RS.Baptis Kota Kediri dengan keluhan saat itu pasien terlihat pucat dan

lemas. Mulai saat itu setiap bulannya pasien rutin melakukan transfusi

darah sampai sekarang

4). Riwayat Kesehatan Keluarga


 Riwayat kesehatan ibu
Ibu pasien mengatakan pernah menderita sakit ringan seperti batuk,

pilek, dan demam. Tidak pernah menderita penyakit seperti yang

diderita pasien (thalasemia).

 Riwayat kesehatan keluarga

Ibu pasien mengatakan paman pasien menderita peyakit yang sama

dengan pasien (thalsemia)


Keterangan :

: Laki- Laki

: Perempuan

: Pasien

5). Riwayat kehamilan dan persalinan


 Antenatal : ibu pasien berkata selama masa kehamilan ibu pasien rutin

memeriksakan kehamilanya di bidan dan selama hamil tidak pernah

ada keluhan penyakit apapun.

 Natal : Ibu pasien mengatakan pasien lahir dengan normal di bidan,

saat lahir kondisi pasien sehat, menangis spontan, BB lahir 3 kg 3 ons,

PB lahir : 49 cm, jenis kelamin : laki-laki.

 Post natal : Ibu pasien mengatakan setelah lahir pasien dapat menetek

ASI ibunya dan tidak ada keluhan apapun pada pasien.

6). Riwayat Nutrisi


Nutrisi pasien terpenuhi

Di rumah sakit : makan setengah porsi minum : ± 1000cc/hari

Di rumah : makanan yang disajikan selalu habis minum :±1000cc/hari

Status gizi baik

BB saat ini : 39 kg BB saat MRS : 39 kg TB : 132 cm

Usia : 12 tahun
BB seharusnya menurut Behrman 7-12 tahun = umur ( tahun ) x 7 – 5
2
= 12 x 7 – 5
2
= 39,5 kg
7). Riwayat imunisasi

Tabel 3.1 Riwayat Imunisasi

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian


1 BCG Lupa Lupa
2 DPT (I,II,III) Lupa Lupa
3 Polio (I,II,III,IV) Lupa Lupa
4 Campak Lupa Lupa
5 Hepatitis B (I,II,III) Lupa Lupa
Keterangan : Ibu npasien mengatakan lupa dan buku KMSnya sudah
hilang.

a. Riwayat tumbuh kembang

1) Pertumbuhan fisik

a). BB saat ini : 39 kg, TB : 132 cm, LK : 50 cm, LLA : 20


cm

b). BB lahir : 3 kg 3 ons , panjang lahir : 132 cm

c). Waktu tumbuh gigi : 9 bulan.

2) Perkembangan tiap tahap Usia anak saat


a). Berguling : 4 bulan

b). Duduk : 7 bulan

c). Merangkak : 9 bulan

d). Berdiri : 12 bulan

e). Berjalan : 14 bulan


f). Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan

g). Bicara pertama kali : 6 bulan

h). Berpakaian tanpa bantu : 4 tahun

b. Riwayat nutrisi

1) Pemberian ASI

a). Pertama kali di susui : saat bayi baru lahir

b). Cara pemberian : setiap kali menangis

c). Lama pemberian : dari lahir sampai usia 2 tahun

2) Pemberian susu formula

a). Alasan pemberian : pasien kurang kalau hanya ASI

b). Jumlah pemberian : ± 2 botol/hari (400 cc)


c). Cara pemberian : dengan menggunakan dot

3) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Tabel 3.2 Pola nutrisi
Jenis Nutrisi Lama pemberian
0 – 6 bulan ASI + susu formula 6 bulan
6 – 12 bulan ASI + susu formula + 6 bulan
bubur
2 tahun - saat Nasi + sayur + lauk + 10 tahun
ini
buah + susu
III.OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY OF SYSTEM)
Keadaan umum : cukup
TD : 100/70 mmHg N : 65 x/menit S : 36,2 0C RR : 21 x/menit
a). Pernafasan

1) Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri


2) Pola nafas teratur
3) Retraksi otot bantu nafas tidak ada
4) Perfusi thorak sonor
5) Alat bantu pernafasan tidak ada

6) Batuk tidak ada


b). Kardiovaskuler

Irama jantung teratur (reguler)

Bunyi jantung BJ I dan BJ II tunggal

Capillary Refill Time (CRT) < 3 detik


c). Persyarafan

Kesadaran : composmentis

Istirahat tidur : ± 10 jam / hari

Genitourinaria

Tidak terkaji pasien malu


d). Pencernaan
BAK ±5 x/hari warna : kuning pekat jumlah : ±400cc/hari
e). Mulut

1) Mukosa mulut lembab

2) Bibir lembab dan pucat

3) Kebersihan rongga mulut bersih

4) Suara serak, tidak ada batuk


f). Abdomen
Bentuk : buncit Palpasi
I II
IV III

 Kwadran I : Teraba organ hepar (hepatomegali) ± 3 cm (2 jari)


dibawa arcus costa paling bawah, tepi tajam, padat kenyal. : Tidak
teraba organ.

 Kwadran II : Teraba organ limfa (splenomegali), S4 (titik garis


shcufner ke-4)

 Kwadran III : Tidak teraba organ

 Bising usus 11 x/menit

 BAB ± 1 x/hari , Konsistensi : lembek, Warna : kuning

g). Muskuloskeletal dan integument


 Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai baik (pasien
mampu menggerakan dengan bebas tanpa keluhan)
 Kekuatan otot bai5 5(mampu menahan dorongan kuat)

5 5

 Akral dingin
 Turgor kulit elastis
 Kelembapan kulit cukup
 Warna kulit kehitaman
 CRT < 3 detik
h). Endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
 Pembesaran kelenjar parotis tidak ada
 Hiperglikemi tidak ada
 Hipoglikemi tidak ada
i). Pengindraan
 Mata

a). Bentuk simetris antara kanan dan kiri

b). Pergerakan bola mata normal

c). Pupil reaksi cahaya (+), bila diberi cahaya mengecil dan melebar
jika gelap.

d). Konjungtiva anemis

e). Sklera ikterus

f). Palbebra tidak cowong dan tidak ada benjolan


 Hidung
a). Bentuk hidung simetris
b). Lubang hidung bersih, tidak ada sekret dan sumbatan benda asing
 Kepala

a). Rambut hitam

b). Pertumbuhan rambut merata

c). Dahi lebar


 Telinga
a). Bentuk simetris antara kanan dan kiri
b). Tulang rawan elastic
j). Aspek psikososial
Ekspresi afek dan emosi wajah pasien murung dan gelisah.
Dampak hospitalisasi pada anak : pasien cemas dengan sering bertanya-
tanya tentang perkembangan kesehatannya, pasien selalu mengeluh dan
bosan dirumah sakit, pasien mengatakan pengen cepat pulang kerumah
dan bisa masuk sekolah lagi.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DL (Darah lengkap) Hasil Terlampir
Parameter Hasil Nilai Normal
HGB 7,6 – (g/dl) L (13,3 - 16,6) P (11,0 - 14,7)
RBC 3,27* (10 ^ 6/ul) 3,69 - 5,46
HCT 22,9* (%) L (41,3 – 52,1) P (35,2 – 46,7)
MCV 70,0* (fL) 86,7 – 102,3
MCH 23,2* (pg) 27,1 – 32,4
MCHC 33,2* (g/dl) 29,7 – 33,1
RDW-SD 65,5* (fL) 41,2 – 53,6
RDW-CV 27,3* (%) 12,2 – 14,8
NRBC% 6,2 (%)
NRBC # 0,52 (10 ^ 3/ul)
WBC 8,44 (10 ^ 3/ul) 3,37 – 8,38
EO% 1,4 (%) 0,6 – 5,4
BASO% 0,4 (%) 0,3 – 1,4
NEUT% 55,0 (%) 39,8 – 70,5
LYMPH% 35,1 (%) 23,1 – 49,9
MONO% 8,1 (%) 4,3 – 10,0
EO# 0,12 (10 ^ 3/u
Parameter Hasil Nilai Normal
BASO# 0,03 (10 ^ 3/ul)
NEUT# 4,65 (10 ^ 3/ul)
LYMPH# 2,96 (10 ^ 3/ul)
MONO# 0,68 (10 ^ 3/ul)
IG% 1,4 (%)
IG# 0,12 (10 ^ 3/ul)
PLT 129* (10 ^ 3/ul) 172 – 378
PDW ---- (fL) 9,6 – 15,2
MPV ---- (fL) 9,2 – 12,0
Parameter Hasil Nilai Normal
SGOT 50 (g/dl) 15 – 37 u/l (370C)
SGPT 15 (u/l) 12 – 78 u/l (370C)
Bilirubin Direk 0,37 (u/l) < 0,25 mg/dl
Bilirubin Total 4,63 (mg/dl) < 1 mg/dl
Hbs Ag Neg (-) (mg/dl) Negatif

 Terapi

Infus NaCl 0,9 % (Pz) 10 tpm makro Injeksi Pycin 3 x 1 gr (IV)

Obat oral Perifrox 3 x 1 tablet Transfusi PRC 1 x 125cc (125 cc/hari).


V. ANALISA DATA
No Kelompok Data Kemungkinan Masalah Diagnosa Ttd
Penyebab Keperawatan Mhs
1 DS : Produksi Perubaha Perubahan perfusi
- ibu pasien eritrosit n perfusi jaringan
mengatakan menurun jaringan berhubungan dengan
anaknya penurunan suplai O2
pucat. Hb menurun ke jaringan ditandai
- Ibu pasien dengan
mengatakan Suplai O2 - ibu pasien
di diagnosa menurun mengatakan
sakit anaknya pucat.
thalasemi - Ibu pasien
sejak usia 3 Perubahan mengatakan di
tahun dan perfusi jaringan diagnosa sakit
rutin setiap thalasemi sejak
bulanya usia 3 tahun dan
transfusi. rutin setiap
DO : bulanya transfusi.
- k/u cukup - k/u cukup
- pasien pucat - pasien pucat
konjungtiva - konjungtiva
anemis anemis
- bibir pucat - bibir pucat
- akral dingin - TTV : TD:100/70
- TTV : mmHg
TD:100/70 N:65x/menit
mmHg S:36,20C
N:65x/menit RR: 21x/menit
S:36,20C - Hasil laborat :
RR: 21x/mnit HGB: 7,6 g/dl
Stase Ilmu Kesehatan Anak

- Hasil laborat: RBC: 3.27


HGB: 7,6 (10^6/ul)
g/dl HCT: 22,9 %
RBC: 3.27 WBC:8,44
(10^6/ul) (10^3/ul)
HCT: 22,9 % PLT: 129
WBC:8,44 (10^3/ul
(10^3/ul
PLT: 129
(10^3/ul)
2 DS : Perubahan Reaksi Reaksi Hospitalisasi
- pasien selalu status kesehatan Hospitalis berhubungan dengan
mengeluh asi perubahan status
bosan dirumah Tindakan kesehatan
sakit hospitalisasi ditandai dengan
Stase Ilmu Kesehatan Anak

- pasien Reaksi - pasien selalu


mengatakan Hospitalisasi mengeluh bosan
pengen cepat
dirumah sakit
pulang
- pasien mengatakan
kerumahnya
pengen cepat
dan masuk
pulang
sekolah lagi.
kerumahnya dan
DO :
masuk sekolah
- Ekspresi wajah
lagi.
pasien murung
- Ekspresi wajah
dan
pasien murung dan
gelisah.
gelisah.
- pasien cemas
- pasien cemas
dengan sering
dengan sering
bertanya-tanya
bertanya-tanya
tentang
tentang
perkembangan
perkembangan
kesehatannya,

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN


a). Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler

yang diperlukan untuk pengiriman O2 ke sel.

b). Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2

dan kebutuhan.

c). Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan

untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanan/absorbsi nutrien yang

diperlukan untuk pembentukan sel darah merah normal.

d). Kurang pengetahuan tentang prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber informasi.


Stase Ilmu Kesehatan Anak

VII. INTERVENSI KEPERERAWATAN

a). Dx 1 Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

seluler yang diperlukan Intervensi :

 Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit/ membran

mukosa, dasar kuku.

 Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi (kontra indikasi pada

pasien dengan hipotensi).

 Selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi.

 Kaji respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan

memori, bingung.

 Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan, dan tubuh

hangat sesuai indikasi.

 Kolaborasi pemeriksaan laboratorium, Hb, Hmt, AGD, dll.

 Kolaborasi dalam pemberian transfusi.

 Awasi ketat untuk terjadinya komplikasi transfusi.

b).  Dx. 2 intoleransi aktivitas berhubungan degnan ketidakseimbangan antara

suplai O2 dan kebutuhan. Intervensi :

 Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas, catat kelelahan dan

kesulitan dalam beraktivitas.

 Awasi tanda-tanda vital selama dan sesudah aktivitas.

 Catat respin terhadap tingkat aktivitas.

 Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk meningkatkan istirahat.

 Pilih periode istirahat dengan periode aktivitas.

 Beri bantuan dalam beraktivitas bila diperlukan.


Stase Ilmu Kesehatan Anak

 Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien, tingkatkan aktivitas

sesuai toleransi.

 Gerakan teknik penghematan energi, misalnya mandi dengan duduk.

c). Dx. 3 perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kegagalan untuk mencerna / ketidakmampuan mencerna makanan / absorbsi

nutrien yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah normal.

Intervensi :

 Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai.

 Observasi dan catat masukan makanan pasien.

 Timbang BB tiap hari.

 Beri makanan sedikit tapi sering.

 Observasi dan catat kejadian mual, muntah, platus, dan gejala lain yang

berhubungan.

 Pertahankan higiene mulut yang baik.

 Kolaborasi dengan ahli gizi.

 Kolaborasi Dx. Laboratorium Hb, Hmt, BUN, Albumin, Transferin,

Protein, dll.

 Berikan obat sesuai indikasi yaitu vitamin dan suplai mineral, pemberian

Fe tidak dianjurkan.

d). Dx. 4 Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

perubahan sirkulasi dan nourologis. Intervensi :

Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, aritema

dan ekskoriasi.

 Ubah posisi secara periodik.


Stase Ilmu Kesehatan Anak

 Pertahankan kulit kering dan bersih, batasi penggunaan sabun.

e). Dx. 5. resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak

adekuat: penurunan Hb, leukopenia atau penurunan granulosit. Intervensi :

 Pertahankan teknik septik antiseptik pada prosedur perawatan.

 Dorong perubahan ambulasi yang sering.

 Tingkatkan masukan cairan yang adekuat.

 Pantau dan batasi pengunjung.

 Pantau tanda-tanda vital.

Kolaborasi dalam pemberian antiseptik dan antipiretik.

f). Dx. 6. Kurang pengetahuan tentang prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan salah interpretasi informasi dan tidak mengenal

sumber informasi. Intervensi :

 Berikan informasi tentang thalasemia secara spesifik.

 Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan beratnya

thalasemia.

 Rujuk ke sumber komunitas, untuk mendapat dukungan secara

psikologis.

 Konseling keluarga tentang pembatasan punya anak/ deteksi dini

keadaan janin melalui air ketuban dan konseling perinahan:

mengajurkan untuk tidak menikah dengan sesama penderita thalasemia,

baik mayor maupun minor.