JABATAN TENAGA MANUSIA

KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA

BORANG PELEPASAN PELAJAR INSTITUSI LATIHAN JABATAN TENAGA MANUSIA

(ILJTM) ATAS TANGGUNG JAWAB IBUBAPA/PENJAGA

Saya, _________________________________________________________________
No. KP : _____________________________ adalah ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar
seperti maklumat berikut :

Nama Pelajar : _______________________________________________________

No. KP : ______________________ No. NDP : __________________
Kursus : _______________________________________________________
Institut (ILJTM) : _______________________________________________________

membawa pulang pelajar seperti nama di atas pada : ___________________ (tarikh).

Saya akan bertanggungjawab sepenuhnya ke atas anak jagaan saya seperti nama di atas
bagi sebarang kemungkinan dan akibat sepanjang Perintah Kawalan Pergerakan Bersyarat
(PKPB) berkuatkuasa. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan ke atas pihak
warden/penyelia asrama dan pihak pengurusan institut serta Jabatan Tenaga Manusia
(JTM).

Alamat Pelajar Semasa : __________________________________________________

(PKPB) __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Tandatangan : __________________
(ibu / bapa / penjaga*)

Alamat : ___________________________________
___________________________________
___________________________________

No. Telefon : ___________________________________

Tarikh : ___________________________________

UNTUK KEGUNAAN INSTITUT :

Tandatangan :
Nama Pegawai Institut : __________________________
Tarikh : __________________________
* Potong yang mana tidak berkenaan; Isi Dalam Dua Salinan