FORMULIR PENDAFTARAN SOSIALISASI ALMAMATER

Foto yang ditempel berukuran 3x4 dengan latar belakang oranye.

IDENTITASPRIBADI
Wajib diisi oleh pendaftar.

 Nama Lengkap : Rosalia Megahaswati Setiyoso

 NIM : 1907311043

 Jurusan/Program : D3 Akuntansi

 Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 26 Juli 2001

 Alamat : Jl. Cenigan Sari Gang 1 No.1F Sesetan. Denpasar

Selatan - Bali

 Agama : Islam

 Nama Orang Tua : Suroso

 No. HP (Pribadi) : 085738887150

 No. HP (Orang Tua / Wali) : 085738177133

 Email : rosaliamegahaswati26@gmail.com

 Tinggi / Berat Badan : 158 / 40

 Asal Sekolah : MAN 1 Jembrana

 MINAT DAN BAKAT
Wajib diisi oleh pendaftar.

Centang / tandai yang lebih anda pilih dengan simbol apapun (boleh memilih lebih dari
satu):

Olahraga √ Ilmiah Kesenian

Kewirausahaan √ Jurnalistik Pergerakan Sospol

Centang / tandai yang lebih anda pilih dengan simbol apapun (boleh memilih lebih dari
satu):

Sepak Bola Paskibraka

Futsal Seni Tari Modern

Basket Seni Tari Tradisional

Catur Seni Tabuh

Bulu Tangkis √ Karya Tulis

Tenis Meja Debat

Voli Kuis / Cerdas Cermat

Seni Vokal Kewirausahaan √

Seni Musik Public Speaking

Seni Teater Desain Grafis

Seni Pageant (Kontes) Programming

Seni Tata Busana Video Editing

Seni Sastra Lainnya:

 PENGALAMAN

Sebutkan pengalaman dan prestasi lomba / kompetisi yang pernah diikuti oleh pendaftar

beserta jenjang dan tingkat dari lomba / kompetisi tersebut:

1.

2.

3.

4.

Sebutkan pengalaman organisasi yang pernah diikuti oleh pendaftar baik dalam kegiatan

sekolah (OSIS atau lainnya) maupun dalam masyarakat:

TABEL KEAKTIFAN ORGANISASI PENDAFTAR

NO NAMA ORGANISASI JABATAN