PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

PUSKESMAS NUSA
KECAMATAN NUSA TABUKAN

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor
800/ /PKM/I/2017, tanggal 03 Januari 2017, tentang Pengangkatan Honor Daerah
Dilingkungan Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan Kabupaten Kepl. Sangihe Tahun
Anggaran 2017,
Maka Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama : WESLI LALO
Pendidikan : SD
Jabatan : Tenaga Honorer Non PNS / Petugas Pusling Laut
Unit Kerja : Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Alamat : Nusa Keamatan Nusa Tabukan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ditugaskan menjadi Tenaga Honorer
pada Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan Kab. Kepl. Sangihe, saya tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi Tenaga Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) maupun
Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat dengan benar untuk dipergunakan menurut
perlunya.

Mengetahui, Nusa, Januari 2017

Kepala Puskesmas Nusa Yang Membuat Pernyataan

Hengkie D. Sajangbati WESLI LALO

NIP. 19620702 198902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SANGIHE
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sangihe
Nomor 800/ 60 / PKM / X / 2017, tanggal 31 Oktober 2017, tentang Pengangkatan Honor
Daerah Dilingkungan Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan Kabupaten Kepl. Sangihe
Tahun Anggaran 2017,
Maka Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama : Fenny Indriana Lestari Lalo
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan : Honor Daerah / Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Alamat : Kampung Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ditugaskan menjadi Tenaga Honorer
pada Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan Kab. Kepl. Sangihe, saya tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi Tenaga Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) maupun
Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat dengan benar untuk dipergunakan menurut
perlunya.

Mengetahui, Nusa, Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

JEFFRY F. GAGHANA, SH.MH FENNY INDRIANA LESTARI LALO

NIP. 19660706 199703 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
PUSKESMAS NUSA
KECAMATAN NUSA TABUKAN

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 800/ /PKM/I/2017, tanggal 03 Januari 2017, tentang
Pengangkatan Tenaga Lepas Dilingkungan Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Kabupaten Kepl. Sangihe Tahun Anggaran 2017,
Maka Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama : AGUSTANCE SAHAPUDI
Pendidikan : SD
Jabatan : Tenaga Honorer Non PNS/ Petugas Kebersihan Kantor
Unit Kerja : Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Alamat : Nusa Keamatan Nusa Tabukan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ditugaskan menjadi Tenaga Honorer
pada Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan Kab. Kepl. Sangihe, saya tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi Tenaga Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) maupun
Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat dengan benar untuk dipergunakan menurut
perlunya.

Mengetahui, Nusa, Januari 2017

Kepala Puskesmas Nusa Yang Membuat Pernyataan

Hengkie D. Sajangbati AGUSTANCE SAHAPUDI

NIP. 19620702 198902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
PUSKESMAS NUSA
KECAMATAN NUSA TABUKAN

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 800/ /PKM/I/2017, tanggal 03 Januari 2017, tentang
Pengangkatan Tenaga Lepas Dilingkungan Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Kabupaten Kepl. Sangihe Tahun Anggaran 2017,
Maka Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama : DARMIATI SALAR, Amd. Kep
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan : Tenaga Honorer Non PNS/ Paramedis
Unit Kerja : Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Alamat : Nusa Keamatan Nusa Tabukan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ditugaskan menjadi Tenaga Honorer
pada Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan Kab. Kepl. Sangihe, saya tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi Tenaga Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) maupun
Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat dengan benar untuk dipergunakan menurut
perlunya.

Mengetahui, Nusa, Januari 2017

Kepala Puskesmas Nusa Yang Membuat Pernyataan

Hengkie D. Sajangbati DARMIATI SALAR, Amd. Kep

NIP. 19620702 198902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
PUSKESMAS NUSA
KECAMATAN NUSA TABUKAN

SURAT PERNYATAAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 800/ /PKM/I/2017, tanggal 03 Januari 2017, tentang
Pengangkatan Tenaga Lepas Dilingkungan Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Kabupaten Kepl. Sangihe Tahun Anggaran 2017,
Maka Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :
Nama : Novia N. Manorek, Amd. KG
Pendidikan : DIII Keperawatan Gigi
Jabatan : Tenaga Honorer Non PNS/ Paramedis
Unit Kerja : Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan
Alamat : Nusa Keamatan Nusa Tabukan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ditugaskan menjadi Tenaga Honorer
pada Puskesmas Nusa Kecamatan Nusa Tabukan Kab. Kepl. Sangihe, saya tidak akan menuntut
untuk diangkat menjadi Tenaga Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) maupun
Calon Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Pernyataan ini saya Buat dengan benar untuk dipergunakan menurut
perlunya.

Mengetahui, Nusa, Januari 2017

Kepala Puskesmas Nusa Yang Membuat Pernyataan

Hengkie D. Sajangbati Novia N. Manorek, Amd. KG

NIP. 19620702 198902 1 002