PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KECAMAATAN MARBAU
DESA AEK HITETORAS
Alamat: Jalan Protokol Desa Aek Hitetoras No. Tel. Kode Pos: 21542

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 474.3/ /AH/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Aek Hitetoras:  

Nama : USMAN
Jabatan : Kepala Desa Aek Hitetoras

Dengan ini menerangkan bahwasanya:

Nama : DEVI JULIANTI

Alamat : Dusun IV, Aek Hitetoras
T/T. Lahir : Sonomartani, 23 Juli 1993

Nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari kamis 6 September 2018 dikarenakan
sakit.

Demikian surat keterangan ini dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagai mana
mestina.

Diketahui Oleh:
Kepala Desa Aek Hitetoras

USMAN