Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KECAMATAN KUALUH HILIIR


DESA TANJUNG MANGEDAR
Alamat : Jalan Besar Sei Rebut 1 No. Kode Pos 21474

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor :474.4/ /TM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : INDRA DALIMUNTHE
Jabatan : Kepala Desa Tanjung Mangedar

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa:


Nama : SOPARKOJIHALOMOAN
Tempat/tgl lahir : Sidangar, 01 Desember 1995
NIK : 1223030112950002
Alamat : Dusun Sidangar
Menyatakan bahwa KK nama diatas telah hilang tercecer dan tidak ditemukan.

Demikianlah surat keterangan kehilangan ini dibuat deng an sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Mangedar, 25 Juli 2019


KEPALA DESA TANJUNG MANGEDAR

INDRA DALIMUNTHE

Anda mungkin juga menyukai