ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny.Z
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln. Lavender
Nomor RM : 3699
Diagnosa Medis :-

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.R
Umur :-
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln. Lavender
Hubungan dengan Klien : Suami

3. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri dirasakan
terus menerus seperti disayat benda tajam, nyeri bertambah saat bergerak
atau batuk.
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dirawat di RS dari 2 hari yang lalu, berdasarkan hasil
pengkajian TD 100/90 mmHg, N 82 x/mnt, RR 22 x/mnt, S 37,5 celcius,
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus kuat diastasis rektus
abdominis 1 jari, bising usus 12 x/mnt, tampak lochea rubra, amis,
terpasang kateter dengan urine kuning pekat. Tampak balutan luka di
abdomen bagian bawah sekitar 10 cm, balutan tampak bersih dan tidak
tampak pus, klien bedrest posisi supinasi, skala nyeri 7 (1-10). Hasil
pemeriksaan Lab Hb 10,2 gr/dL, Leukosit 25.000 mm3, Trombosit
210.000 mm3, Protein urine (-).

5. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak Terkaji

6. Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut trauma jaringan dalam
Pasien mengatakan pembedahan
nyeri pada perut
bagian bawah,
nyeri dirasakan
terus menerus
seperti disayat
benda tajam, nyeri
bertambah saat
bergerak atau
batuk.
Do :
Klien bedrest
posisi supinasi,
skala nyeri 7
2. Ds :- Resiko Infeksi trauma jaringan / luka
Do : bekas operasi
Leukosit 25.000
mm3 (tingg)

3. Ds : - Kekurangan Volume
Dehidrasi
Do : urine kuning Cairan
pekat

4. Ds :
Klien mengatakan Defisit Pengetahuan
Kurangnya
ingin menyusui
pengetahuan ibu
bayinya tapi tidak
tentang tata cara
tahu cara menyusui
menyusui bayi
bayinya karena ini
adalah anak
pertamanya apalagi
sambil berbaring.
Do :
Tampak bayi
menangis dalam
box bayi di
samping tempat
tidur ibunya saat
diperiksa popok
bayi kering.

5. Ds:
Klien mengatakan Defisit Perawatan Diri
kelemahan fisik akibat
nyeri bertambah
saat bergerak tindakan anestesi dan
Do : pembedahan
Klien bedrest
supinasi

6. Ds : Intoleransi Aktivitas
Anestesi
 Suami pasien
mengatakan klien
tampak takut
merubah posisi
Do :
Klien bedrest
supinasi selama 24
jam karena telah
dilakukan anestesi
spinal 12 jam yang
lalu

B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin,
prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section
caesarea)
b. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka bekas operasi
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Dehidrasi
d. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
e. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan
pembedahan
f. Intoleransi aktivitas b/d tindakan anestesi
3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawat Hasil
n
1.Nyeri akut Setelah diberikan 1. Lakukan 1. Mempengaruh
berhubunga asuhan keperawatan pengkajian i pilihan /
n dengan diharapkan nyeri secara pengawasan
pelepasan klien berkurang / komprehen keefektifan
mediator terkontrol dengan sif tentang intervensi.
nyeri kriteria hasil : nyeri
(histamin, 1.Klien melaporkan meliputi 2. Tingkat
prostaglandi nyeri berkurang / lokasi, ansietas dapat
n) akibat terkontrol karakteristi mempengaruh
trauma 2. Wajah tidak k, durasi, i persepsi /
jaringan tampak meringis frekuensi, reaksi
dalam 3. Klien tampak kualitas, terhadap
pembedaha rileks, dapat intensitas nyeri.
n (section berisitirahat, dan nyeri dan
3. Mengetahui
caesarea) beraktivitas sesuai faktor
sejauh mana
kemampuan presipitasi.
pengaruh
2. Observasi
nyeri terhadap
respon
kualitas hidup
nonverbal dari
pasien.
ketidaknyama
nan (misalnya 4. Memfokuskan
wajah kembali
meringis) perhatian,
terutama meningkatkan
ketidakmamp kontrol dan
uan untuk meningkatkan
berkomunikas
 i secara harga diri dan
efektif. kemampuan
3. Kaji efek koping
pengalaman
5. Memberikan
nyeri terhadap
ketenangan
kualitas hidup
kepada pasien
(ex:
sehingga nyeri
beraktivitas,
tidak
tidur,
bertambah
istirahat,
rileks, 6. Analgetik
kognisi, dapat
perasaan, dan mengurangi
hubungan pengikatan
sosial) mediator
4. Ajarkan kimiawi nyeri
menggunakan pada reseptor
teknik non nyeri sehingga
analgetik dapat
(relaksasi mengurangi
progresif, rasa nyeri
latihan napas
dalam,
imajinasi,
sentuhan
terapeutik.)
5. Kontrol faktor
- faktor
lingkungan
yang yang
dapat
 mempengaruh
i respon
pasien
terhadap
ketidaknyama
nan (ruangan,
suhu, cahaya,
dan suara)
6. Kolaborasi
untuk
penggunaan
kontrol
analgetik, jika
perlu.

2.Risiko Setelah diberikan 1. Tinjau ulang 1. Kondisi dasar

terhadap asuhan keperawatan kondisi dasar / seperti
infeksi diharapkan klien tidak faktor risiko diabetes /
berhubunga mengalami infeksi yang ada hemoragi
n dengan dengan kriteria hasil : sebelumnya. menimbulkan
trauma 1. Tidak terjadi tanda 2. Kaji adanya potensial
jaringan / - tanda infeksi (kalor, tanda infeksi risiko infeksi /
luka bekas rubor, dolor, tumor, (kalor, rubor, penyembuhan
operasi fungsio laesea) dolor, tumor, luka yang
(SC) 2. Suhu dan nadi fungsio laesa) buruk. Pecah
dalam batas normal 3. Lakukan ketuban yang
( suhu = 36,5 -37,50 C, perawatan luka terjadi 24 jam
frekuensi nadi = 60 - dengan teknik sebelum
100x/ menit) aseptik pembedahan
3. WBC dalam batas 4. Inspeksi balutan dapat
normal (4,10-10,9 abdominal menimbulkan
10^3 / uL) terhadap koriamnionitis
eksudat / sebelum
rembesan. intervensi
Lepaskan bedah dan
balutan sesuai dapat
indikasi mempengaruh
5. Anjurkan klien i proses
dan keluarga penyembuhan
untuk mencuci luka
tangan 2. Mengetahui
sebelum / secara dini
sesudah terjadinya
menyentuh luka infeksi
6. Pantau sehingga
peningkatan dapat
suhu, nadi, dan dilakukan
pemeriksaan pemilihan
laboratorium intervensi
jumlah WBC / secara tepat
sel darah putih dan cepat
7. Kolaborasi 3. Meminimalisir
untuk adanya
pemeriksaan Hb kontaminasi
dan Ht. Catat pada luka
perkiraan yang dapat
kehilangan menimbulkan
darah selama infeksi
prosedur 4. Balutan steril
pembedahan menutupi luka
8. Anjurkan intake dan
nutrisi yang melindungi
 cukup luka dari
9. Kolaborasi cedera /
penggunaan kontaminasi.
antibiotik sesuai Rembesan
indikasi dapat
menandakan
terjadinya
hematoma
yang
memerlukan
intervensi
lanjut

5. Cuci tangan
menurunkan
resiko
terjadinya
infeksi
nosokomial

6. Peningkatan
suhu, nadi,
dan WBC
merupakan
salah satu data
penunjang
yang dapat
mengidentifik
asi adanya
bakteri di
dalam darah.
 Proses tubuh
untuk
melawan
bakteri akan
meningkatkan
produksi
panas dan
frekuensi nadi.
Sel darah
putih akan
meningkat
sebagai
kompensasi
untuk
melawan
bakteri yang
menginvasi
tubuh.
7. Risiko infeksi
pasca
melahirkan
dan proses
penyembuhan
akan buruk
bila kadar Hb
rendah dan
terjadi
kehilangan
darah
berlebihan.
8. Mempertahan
 kan
keseimbangan
nutrisi untuk
mendukung
perpusi
jaringan dan
memberikan
nutrisi yang
perlu untuk
regenerasi
selular dan
penyembuhan
jaringan
9. Antibiotik
dapat
menghambat
proses infeksi
3.Kekurang Setelah diberikan 1. Pantau 1. Agar
an volume asuhan keperawatan kebutuhan terpenuhi
cairan diharapkan klien tidak volume kebutuhan
berhubunga mengalami cairan klien volume
n dengan kekurangan volume 2. Observasi cairan klien
dehidrasi cairan dengan kriteria warna urine 2. Untuk
hasil : pada kateter menentuka
1. Kebutuhan klien n golongan
volume cairan jenis urine
terpenuhi pasien
2. Warna urine
kuning
4.defisit Setelah diberikan 1. Membantu 1. Agar pasien
pengetahuan asuhan keperawatan pasien untuk tahu
berhubungan diharapkan menyusui bagaimana
dengan bertambahnya bayinya cara
kurangnya pengetahuan klien 2. Mengajarkan menyusui
pengetahuan dengan criteria hasil: pasien bayi dengan
1. Bertambahny bagimana 2. benar
a teknik
pengetahuan nenyusui
klien bayi dengan
2. Klien tahu benar
cara
menyusui
bayinya

5.defisit Setelah diberikan 1. Memberitahu 3. Agar

perawatan asuhan keperawatan kan kepada keluarga
diri diharapkan keluarga keluarga pasien
berhubungan pasien dapat klien tentang dapat
dengan membantu pasien pentingnya membantu
kelemahan dalam proses menjaga menjaga
fisik akibat perawatan diri kebersihan kebersihan
tindakan pasien dengan diri diri klien
anestesi dan kriteria hasil :
pembedahan 1. Klien tampak
selalu bersih
dan rapi
2. Pakaian
pasien
terlihat bersih
dan rapi
6.intoleransi 1. Setelah 24 1. kan kepada 1. mengurasi
Aktivitas jam pasien pasien bahwa Untuk
berhubungan bisa sedikit untuk bedrest infeksi
dengan demi 2. Jangan resiko
tindakan bergerak memaksakan
anestesi miring kanan diri untuk
dan kiri bergMemberi
tahuerak