FORMAT DOKUMENTASI ASKEP 4 ASPEK

KASUS KELOLAAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa /NIM/Kelp : Oting Susilawati/1911040044/5

Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Anemia

Di Desa Mekarbuana Kec. Panawangan Kab. Ciamis
Gangguan Sistem : Hematologi
Kasus Kelolaan Minggu Ke-2

A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. K
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 21 Februari 1976
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Suku : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sumber Informasi : Klien dan keluarga
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja :-
Alamat : Mekarbuana
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dll)
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Alamat : Mekarbuana
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan lemas dan pusing
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada hari Senin, 13 April 2020 dilakukan pengkajian pada Ny. K.
Klien post perawatan di RSUD Ciamis 5 hari yang lalu selama 4 hari
karena perdarahan, pada saat dikaji klien mengatakan badannya lemas,
pusing, mata berkunang-kunang, mudah lelah, mudah mengantuk pada
siang hari. Klien mengatakan ketika di rumah sakit klien mendapatkan
transfusi darah sebanyak 4 kolf dan Hb terakhir adalah 9,1 gr/dl, kadar Hb
sebelum dilakukan transfusi 5,8 gr/dl, klien terlihat pucat, CRT >3 detik,
tampak berbaring di tempat tidur, hasil vital sign: TD = 90/80 mmHg,
nadi 80x/menit, suhu 36,5ºC, respirasi 18x/menit.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah menjalani operasi mastektomi
(pengangkatan payudara) pada bulan Oktober tahun 2018.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit seperti yang dideritanya sekarang dan tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis serta
penyakit menurun seperti hipertensi, DM dan penyakit jantung.
Genogram:
 Keterangan:
= Laki-laki - - - - - = Tinggal Serumah

= Perempuan = Garis Keturunan

= Meninggal = Garis Perkawinan

C. DATA PENGKAJIAN 4 ASPEK KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian: 13 April 2020 Waktu: Jam 13.00 WIB
1. Aspek Biologis
Data a. Pola nutrisi
Subyektif Klien mengatakan makan seperti biasanya yaitu 3
kali sehari tetapi porsi makan lebih sedikit dari
biasanya. Klien minum 6-8 gelas sehari.
b. Pola eliminasi
Klien mengatakan BAK normal seperti biasa yaitu 4-
5 kali sehari dengan warna kuning jernih dan bau
khas, BAB mengalami perubahan yang sebelumnya
1 kali sehari sekarang menjadi 2 hari sekali dengan
konsistensi feses lembek dan warna kuning.
c. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam
6-8 jam tanpa ada gangguan. Setelah sakit klien
mengatakan tidur malam hanya 4-5 jam dan sering
merasa ngantuk ketika siang hari.
d. Pola kebersihan
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari menggunakan
sabun, keramas 3 hari sekali menggunakan sampo
dan gosok gigi 2 kali sehari. Klien memotog kuku 1
minggu sekali.
e. Pola aktivitas
Klien mengatakan aktivitas sehari-hari sebelum sakit
yaitu membersihkan rumah, masak secara mandiri
tetapi setelah sakit klien hanya bisa berbaring di
tempat tidur karena merasa pusig dan badannya
terasa lemas serta mudah lelah. Aktivitas sehari-hari
 klien dibantu oleh anaknnya.

Data - Klien terlihat lemas

Obyektif - Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Klien tampak pucat
- Aktivitas klien dibantu oleh anaknya

Aspek Fisik (Persistem)

Data
Subyektif
Data a. Keadaan umum: Klien lemah
Obyektif b. Kesadaran: Compos mentis GCS: E=4, M=6, V=5
c. Tanda-tanda vital:
- TD = 90/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,5ºC
- Respirasi 18x/menit
d. Pemeriksaan Persistem
1) Sistem pernafasan
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada lesi,
tidak ada massa, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada bantuan otot
pernafasan, nafas teratur dengan
frekuensi 18x/menit
Auskultasi: Suara nafas vesikular, tidak ada suara
nafas tambahan
Perkusi: Bunyi resonan pada lapang paru
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur
2) Sistem kardiovaskular dan hematology
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada
pembesaran dada kanan maupun kiri,
CRT >3 detik, telapak tangan, kaki dan
kuku pucat
Auskultasi: Terdengar suara jantung S1 (Lup)
dan S2 (Dup), tidak ada suara jantung
tambahan
Perkusi: Tidak ada suara pekak
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, denyut nadi
 teratur dengan frekuensi 80x/menit
3) Sistem pencernaan
Inspeksi: Mukosa bibir lembab, bibir tampak
pucat, tidak ada stomatitis, gigi lengkap
dan bersih, bentuk abdomen simetris,
tidak ada lesi, tidak ada distensi
abdomen, tidak ada massa
Auskultasi: Terdengar bising usus 12x/menit
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi: Suara perkusi abdomen timpani
4) Sistem penginderaan
a) Penglihatan
Inspeksi: Bentuk simetris, konjungtiva
anemis, sklera an ikterik, pupil an
isokor, penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area mata
b) Pencium
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi,
tidak ada massa, tidak ada polip,
penciuman baik, keadaan hidung
bersih
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area
hidung
c) Pendengar
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi,
tidak ada massa, terdapat serumen,
fungsi pendengaran baik
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area
telinga
d) Pengecap
Inspeksi: Mukosa bibir lembab, tampak
pucat, tidak ada lesi, tidak ada
stomatitis, tidak ada perdarahan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
e) Peraba
Inspeksi: Tidak ada kelainan
Palpasi: Klien bisa membedakan antara panas
dan dingin
5) Sistem perkemihan
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada vesika
urinaria
6) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
kelenjar getah bening
7) Sistem integumen
Inspeksi: Warna kulit coklat, kulit pucat, kulit
bersih, tidak ada lesi, tidak ada massa,
tidak ada keriput dan suhu tubuh 36,5ºC
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada kulit
8) Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran klien composmentis, GCS:
E=4, V=5, M=6, tidak ada tremor, reflek patella
normal dan klien tidak kejang
9) Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas dan bawah simetris antara kiri
dan kanan, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan
tulang, kekuatan otot 5

2. Aspek Psikologis
Data Klien mengatakan menerima dengan ikhlas dan sabar
Subyektif terhadap penyakit yang dideritanya sekarang dan
menganggap ini cobaan dan teguran dari Allah SWT.
Klien mengatakan dapat beradaptasi dengan baik di
lingkungan keuarga dan masyarakat sekitar.
Data -
Obyektif

3. Aspek Sosial
Data Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan
Subyektif masyarakat sekitar baik
Data Terlihat beberapa keluarga dekat datang menjenguk
Obyektif klien dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi
sehari-hari yaitu menggunakan bahasa sunda.

4. Aspek Spiritual
Data Klien mengatakan beragama islam. Klien selalu
 Subyektif melaksanakan solat 5 waktu setiap harinya tetapi setelah
sakit klien tidak dapat melakukan solat karena klien
lemas dan pusing, klien hanya berdoa untuk
kesembuhannya.
Data -
Obyektif

D. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Penurunan Ketidakefektifan
konsentrasi Hb dan perfusi jaringan
- Klien mengatakan badan
darah perifer
terasa lemas
- Klien mengatakan pusing
dan mata berkunang-
kunang

DO:
- Klien terlihat lemah
- Klien tampak pucat
- CRT >3 detik
- Konjungtiva anemis
- Hb 9,1 gr/dl
- TD = 90/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,5ºC
- Respirasi 18x/menit

DS: Kelemahan Hambatan mobilitas

fisik
- Klien mengatakan badan
terasa lemas dan tidak
bertenaga
- Klien mengatakan
aktivitas sehari-hari
dibantu oleh anaknya
- Klien mengatakan selama
sakit hanya bisa berbaring
di tempat tidur
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur
- Hb 9,1 gr/dl
- TD = 90/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,5 ºC
- Respirasi 18x/menit

DS: Status penyakit Keletihan

(anemia)
- Klien mengatakan badan
terasa lemas dan tidak
bertenaga
- Klien mengatakan tidak
kuat jika berdiri dan
berjalan sendiri
- Klien mengatakan mudah
merasa lelah
- Klien mengatakan jika
siang hari sering merasa
ngantuk

DO:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
- Hb 9,1 gr/dl
- CRT >3 detik
- TD = 90/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,5ºC
- Respirasi 18x/menit
Prioritas Masalah Keperawatan:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
konsentrasi Hb dan darah
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. Keletihan berhubungan dengan status penyakit (anemia)
E. PERENCANAAN
Nama: Ny. K Umur: 44 tahun Dx. Medis: Anemia Tanggal: 13 April 2020
Dx. 1: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dan darah

D DATA Tujuan/Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)

X (NOC/SMART) (ONEC)
1 DS: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Manajemen Sensasi Perifer
- Klien mengatakan badan 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan perifer
1. Monitor adanya daerah tertentu yang
terasa lemas adekuat dengan kriteria hasil:
hanya peka terhadap
- Klien mengatakan
Indikator Awal Target panas/dingin/tajam/tumpul
pusing dan mata
Tekanan systole dan 3 5 2. Monitor adanya paretese
berkunang-kunang
diastole dalam rentang 3. Instruksikan keluarga untuk
DO:
normal mengobservasi kulit jika ada lesi atau
- Klien terlihat lemah
laserasi
- Klien tampak pucat Tidak ada sianosis 3 5
4. Gunakan sarung tangan untuk
- CRT >3 detik
Tidak ada sesak 3 5 proteksi
- Konjungtiva anemis
5. Batasi gerakan pada kepala, leher
- Hb 9,1 gr/dl CRT >3 detik 3 5
dan punggung
- TD = 90/80 mmHg
Konjungtiva tidak anemis 3 5 6. Monitor kemampuan BAB
- Nadi 80x/menit
7. Kolaborasi pemberian analgetik
- Suhu 36,5ºC
8. Monitor adanya tromboplebitis
- Respirasi 18x/menit
9. Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
Dx. 2: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

D Tujuan/Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)

DATA
X (NOC/SMART)
2 DS:
- Klien mengatakan badan
terasa lemas dan tidak
bertenaga
- Klien mengatakan
aktivitas sehari-hari
dibantu oleh anaknya
- Klien mengatakan
selama sakit hanya bisa
berbaring di tempat tidur
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring
di tempat tidur
- Hb 9,1 gr/dl
- TD = 90/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
(ONEC)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Exercise therapy: ambulation
3x24 jam diharapkan tidak terjadi hambatan
1. Monitor vital sign sebelum dan
mobilitas fisik dengan kriteria hasil:
sesudah latihan dan lihat respon
Mobility level: pasien saat latihan
Indikator Awal Target 2. Kaji kemampuan pasien dalam
Meningkat dalam aktivitas 3 5 mobilisasi
fisik 3. Bantu klien untuk menggunakan
Mengerti tujuan dan 3 5 tongkat saat berjalan dan cegah
peningkatan mobilitas terhadap cedera
Memverbalisasikan 3 5 4. Latih pasien dalam pemenuhan
perasaan dalam kebutuhan ADL secara mandiri
meningkatkan kekuatan sesuai kebutuhan
dan kemampuan berpindah 5. Dampingi dan bantu pasien saat
Memperagakan 3 5 mobilisasi dan bantu penuhi
penggunaan alat bantu
kebutuhan ADL pasien
untuk mobilisasi
6. Berikan alat bantu jika pasien
memerlukan
7. Ajarkan pasien dan keluarga tentang
- Suhu 36,5 ºC teknik ambulasi
- Respirasi 18x/menit 8. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
9. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Dx. 3: Keletihan berhubungan dengan status penyakit (anemia)

D DATA Tujuan/Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)

X (NOC/SMART) (ONEC)
3 DS: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Energy Management
- Klien mengatakan badan 3x24 jam diharapkan kualitas tidur meningkat
1. Observasi adanya pembatasan klien
terasa lemas dan tidak dengan kriteria hasil:
dalam melakukan aktivitas
bertenaga
Indikator Awal Target 2. Kaji adanya faktor yang
- Klien mengatakan tidak
Memverbalisasikan 3 5 menyebabkan kelelahan
kuat jika berdiri dan
peningkatan energi dan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi
berjalan sendiri
merasa lebih baik yang adekuat
- Klien mengatakan
4. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai
mudah merasa lelah dan Menjelaskan penggunaan 3 5
dengan kebutuhan
sering merasa ngantuk energi untuk mengatasi
5. Tingkatkan tirah baring dan
ketika siang hari kelelahan
pembatasan aktivitas (tingkatkan
DO:
Kecemasan menurun 3 5 periode istirahat)
- Klien tampak pucat
Kualitas hidup meningkat 3 5 6. Konsultasi dengan ahli gizi untuk
- Klien tampak lemah
meningkatkan asupan makanan yang
- Hb 9,1 gr/dl Istirahat cukup 3 5 berenergi tinggi
- CRT >3 detik
- TD = 90/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,5ºC
- Respirasi 18x/menit
F. IMPLEMENTASI
Nama: Ny. K Umur: 44 tahun Dx. Medis: Anemia
NO.
HARI/TGL/WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX
- Mengukur tanda-tanda vital DS:
- Melakukan pemeriksaan fisik - Klien mengatakan sering merasa
- Menganjurkan kepada klien pusing dan kadang penglihatan
menjadi kabur
untuk istirahat jika mengalami
sakit kepala/pusing DO:
- Mengajarkan kepada pasien - Klien aktif berpartisipasi dalam
Rabu/15 April 2020 posisi tidur yang baik ketika setiap tindkan keperawatan
1, 2, 3 - Klien tampak lemah Oting S
Jam 10.30 WIB sedang pusing - Klien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- CRT >3 detik
- Hasil pengukuran vital sign:
TD = 90/80 mmHg
Nadi 84x/menit
Suhu 36,7ºC
Respirasi 18x/menit

1, 2, 3 Kamis/16 April 2020 - Mengukur tanda-tanda vital DS: Oting S

 - Mengkaji tingkat pengetahuan
klien mengenai kondisinya saat
ini
- Memberikan penkes tentang
anemia dan nutrisi bagi penderita
Jam 09.00 WIB
anemia
- Memberikan reinforcement
positif terhadap partisipasi klien
dalam tindakan keperawatan
1, 2, 3 Jum’at/17 April 2020 - Mengukur tanda-tanda vital
Jam 13.15 WIB - Mengkaji kemampuan
pergerakan klien
- Mengkaji tingkat kekuatan otot
dan mobilitas klien
- Mengkaji kondisi lingkungan
klin dalam bergerak
- Klien mengatakan bahwa dirinya
lemas, pandangan kabur,
kepalanya pusing dan sering
mengantuk ketika siang hari
DO:
- Klien tampak lemah
- Klien aktif dalam perawatan
- Vital sign:
TD = 100/80 mmHg
Nadi 85x/menit
Suhu 36,7ºC
Respirasi 20x/menit
DS: Oting S
- Klien mengatakan selama sakit
dirinya lebih banyak tidur karena
lemas
- Klien mengatakan aktivitas
sehari-hari dibantu oleh anaknya
DO:
- ROM klien baik
- Pergerakan baik, hanya klien saat
 ini malas mobilisasi karena
merasa lemas, tidak bertenaga
dan pusing
- Lingkungan klien aman
- Hasil vital sign:
TD = 100/80 mmHg
Nadi 80x/menit
Suhu 36,6ºC
Respirasi 19x/menit
G. EVALUASI (SOAP)
Nama: Ny. K Umur: 44 tahun Dx. Medis: Anemia
NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU
1 Jum’at/17 S:
April - Klien mengatakan masih merasa
2020/Jam lemas dan pusing
11.00 WIB O:
- Klien tampak lemas
- Klien masih terlihat pucat
- Konjungtiva anemis
- CRT >2 detik
- TD = 100/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
Oting S
- Suhu 36,6ºC
- Respirasi 19x/menit
A: Masalah perfusi jaringan perifer
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi adanya lesi dan
laserasi pada kkulit
2 Jum;at/17 S: Oting S
April - Klien mengatakan badan masih
2020/Jam terasa lemas
11.00 WIB - Klien mengatakan sudah bisa
duduk sendiri
- Klien mengatakan aktivitas
masih dibantu oleh anaknya
O:
- Klien tampak lemas
- Klien mampu duduk sendiri
tanpa bantuan
- TD = 100/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,6ºC
- Respirasi 19x/menit
A: Masalah mobilitas fisik teratasi
 sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tingkat kekuatan otot
dan mobilisasi klien
- Monitor pergerakan klien
3 Jum’at/17 S:
April - Klien mengatakan masih merasa
2020/Jam lemas, pusing berkurang dan
11.00 WIB mata masih berkunang-kunang
O:
- Klien tampak lemas
- Klien hanya duduk dan
berbaring di tempat tidur
- TD = 100/80 mmHg
- Nadi 80x/menit
- Suhu 36,6ºC
Oting S
- Respirasi 19x/menit
A: Masalah keletihan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
- Bantu aktivitas sehari-hari
sesuai dengan kebutuhan
- Tingkatkan tirah baring dan
pembatasan aktivitas (tingkatkan
periode istirahat)