KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KADUPATEN DANGKALAN A Soeknne Hatta No WA Raanghalin (NN) ADHHALNE. AWATA® AOANAYG, AHO, MOANING NOHRAHG, AIBKATET 28 e moat AabtanahalanRdenienda ge Mt VW.2000. KK 1320.29.00 S200 Manyihatan, 26 Agusta 2020 Venting: 1 (satu) betas) Verstapan Relaksanaan Dombetayannn Uatapy Maki Vadla Masa Transit Jenjangy MI, MES MA KepadaYth ras MLMTS, MA se Kah Ranga 2 Kepsila MIN 1, MIN 2, MISN, lan MAN Ranyhalan 3 Kopmila ML, MIS MA se Kal Hanghalan MenindaKtanjuti 1 Keputusan Rersama Menteri Pendidikan dan Kebusayaan, Menten! Agama, Mentert dan Menten! Dalam Negett Nomor OF KK 2020, Nonwr $161 Keseha 2020, Nomor 1K 03. 01/Menkes’3622020, Nomor 440. 8 tentang Pan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Vahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akadentth © 219 (COVID. 19) Tangy 2020/2021 dhimasa Pandemi Virus Corona Di av US Junt 2020, an Pers Rementerian Pendidikan dan Kebudlayaan— Nomor OSiprewAGNTU2020 tangyal 7 Agustus 2020 tentang Penyesaian Keputusan Rersama Empat Menteri tentang Panduan Pembelajaran di Masa Pandemi Covidel9; Surat Gubermur Jawa Timur, Tangyat 09 Agustus 2020, ‘Tentang Ujivoba MA/SMK/SLD di Jawa Tirnur, Pembelajaran Tatap Muka Terbatas Jenjany 4. Surat ayataan Bupati Bangkalan : Nomor 360/142/433.208/2020 Tangpal 1 Agustus 2020 tentang Perpanjangan Status Tanggap Datura Beneana Wabah Penyakit Akibat Virus Corona di Kabupaten Bangkatan Tahun 2020, 5. Surat Edaran Direktur Jenderal Pendidikan tstam, Nomor : B=1673.1/191.V08/2020, Tangeal 24 Agustus 2020, Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada ‘Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademi Tahun 2020/2021 Bagi Satwan Pendidikan Madrasah, Pesantren, Pendidikan Keagamaan Islam, dan Perguruan ‘Tinggi Keagamaan Islam, Di Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), 6 Surat Pemberitahuan Ditjen Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah, Nomot : 7967.C PD 2020 tanggal 19 Agustus 2020 tentang 19, Pemberitahuann Penyetenggaraan Pembelajaran di Masa Pandemi Covi 7. Surat Edaran Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa ‘Timur Nomor ; B-3901/Kw.13.2.1/PP.00.8/2020, Tanggal 13 Aj tus 2020, tentang Pembelajaran Tata Muka Terbatas untuk zona Hijau dan Zona Kuning bagi RA/Madrasah; vipindal agengan Vamsca8 Nota Dinas Kepala. Dinas Pendidikan Pr 420/S080) rovinsi Jawa Timur, Nomor 1011/2020, Tanggal 10 Agustus 2020, ‘Tentang Persiapan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka Terbatas Jenjang SMA/SMK/SLI di Jawa Timur, Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan, Nomor 4203441 '433.101/2020, tanggal 24 Agustus 2020, tentang Persiapan Pelaksanaan "mbelajaran Tatap Muka Pada Masa Transisi Jenjang SD dan SMP. } Persiapan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Pada Masa Trans tidaiyah, Madrasah Tsanawiyah, di Madrasah ‘dan Madrasah Aliyah dalam lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bangkalan adalah schagai berikut Mengajukan proposal Kesiapan dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka; b Melampirkan pemyataan kesiapan madrasah tentang protokol Covid-19 (toto contoh bukti kesiapan madrasah); © Melampitkan hasil kesepakatan dengan Komite Madrasah; Membentuk dan menyusun Struktur Satuan Tugas Tingkat Madrasah; Mengisi Daftar Periksa pada laman Fducation Management Information System (EMIS) untuk menentukan kesiapan madrasah; { Melampirkan persetujuan orang tua (bermaterai); & Rekomendasi Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bangkalan, Pengajuan proposal beserta seluruh lampirannya dari madrasah sudah harus diterima di Scksi Pendidikan Madrasah pada hari Kamis, 3 September 2020, 12. Kantor Kementerian Agama ‘abupaten Bangkalan akan menerbitkan Daftar Nama Madrasah yang akan melaksanakan Pemberjaran Tatap Muka (PTM) pada masa ‘ransisi berdasarkan Hasil Pemetaan Sebaran Kecamatan yang dilakukan oleh Tim Satuan Tugas Penanganan Covid-19 Tingkat Kabupaten, Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan sebaik-baiknya, vipinaal aengan vamscaKOP MADRASAH SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH, DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA TRANSIS! Yang Berta tangan dibawah int Nama xe Panghat Gol Jatatan Kopala Madrasah Nama Madeasah Desa Kevomaton Noone HP {Dengan ini sanggupitidak sanggup" untuk melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada mass transisi 4 satwan pendigikan > Apa sanggup melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa transsi di satuan pendidikan, maka Kami bertanggung jewab tilamana terjadi sesuatu hal hepada paserta didik selama melaksanakan Pembelajaran tatap muka pada masa transisi di satuan pendidikan Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarbta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Menyenujui, Bangk 2020 Komite Madrasah Kepala Madrasa Mac coo NIP. Catatan : 1. Melampirkan notula, daar hadir dan dokumentasirapatterbatas bersama komite *) Coret yang tidakperlu ——————pipindar dengan GamScaCONTON STRUNK TUR TIM GUGUS TUGAS GOVID-N9 DIBEKOLAHMADRABAH, | PLNABEHAT KLIUA | WAKILKLIUA SEKRETARIS LoaisTiK / KOORDINATOR | Kooroinator | [ KOORDINATOR KESEHATAN KEAMANAN “KOORDINATOR | HUMAS vipinaal aengan vamScaOAETAR Press eetuceN Ne Oatar Perlesa Venacar Sanar Percicar wwe or viocd + weseratar Wamartan Keterseciaar sarara saritam car eatarurar: «t Tolle Seersit: * saree can targar carga ar mergalir merggurarar wine san ace pemternh targar Mardsantzer car + Seirtewsar Marcu mengakses tanlitas layarar teseratar (punmestat rire rumah sakut. G2 larry2) Kesianan mererackan are2 wajt masher ear Hau Tater eon arcarg tag yarg memilie cesera die cinzculites args <__Memilic Pemogun (serveur hu tout temtae Femetaan marge satan cecdicilan yorg tczk snier metankar eget 3 satuan pendicikan 7 memille kerdisi meds penyerta (comormicity) yarg Stak tered S 7 Seak meme 2eses tarscoras yarg memurgiirnar cererscar aoe : pemtelsieren wizc muKe dsanar cerociher Proses pembuatan kesecstaten tetzc cer mereccner orci) keseroter_ Satan penciciken mulei meistaken pessiecen maleurur coerstrys tem berate Pace zone Hijeu atau Koning berecorcinesi derean Dires Pecciciker cer “erm Kemerag. Uipinaal aengan LamScaDAFTAR PI ISTAPAN SATUAN PENDIDIKAN RIKSA K es NAMA SATUAN PENDIDIKAN NPSN KABUPATEN PROVINS! 1 Ketersediaan eavana sanitasi dan kebersihan 11 Tollet atau Kamar mandi bersth O Teoensia © Tidak tersecia Jka tidak terwedia, Tindal lanjut ‘Sarava cus tangan dengan ar mengalir menggunakan sabun cairan pembersih tangan (handsantizer) 0 Tersedia Tidak tersedia Jka tidak tersadia, Tindak lanjut 13. Disintektan © Teresdia © Tieakterseda Jka bak terseda, Tindak lanjut 2 Ketersediaan fasiitas hesehatan 21 Akses ke fasiltas layanan kesehatan (UKS, Puskesmas, Kink, RumahSabit dan lainnya) O Tersedia O Tidak tersedia Jka tidak tersedia, Tindak lanjut : 22 Masker, dan/atau masker tambus pandang bagi yang memiliki peser ta didik disabiltas rungu O Tersedia O Tidak tersecia Jka tidak tervedia, Tindak lanjut vipinaal dengan CamSca2.3: Thermogun (pengukur suhu tubuh) O Tersedia O Tidaktersedia Jika tidak tersedia, Tindak lanjut Pemetaan warga satuan pendidikan yang rentan 3.1 Data warga satuan pendidikan yang memiliki Kondisi medis penyerta yang mempertingg! risiko COVID-19 sepeni asma, diabetes, penyakit jantung, atau tekanan darahtinggi 0 Tersedia © Tidak tersedia Jka tidak tersedia, Tindak lanjut 3.2 Data warga satuan pendidikan menggunakan sarana transportasi umum 0 Tersedia © Tidak tersedia Jka tidak tersedia, Tindak lanjut {3.3 Data warga satuan pendidikan berjalan kaki ke dan dari madrasah dengan rute yang dilewati tidak ‘memungkinkan penerapan pembatasan fisik O Tersedia © Tidak tersedia Jika tidak tersedia, Tindak lanjut Data warga madrasah teridentifkasi Orang Tanpa Gejala (TG), Orang Dalam Pemantauan (ODP), Pasien Dalam Pengawasan (POP), dan Pasien Terkonfirmasi Posit, berdasarkan data dani gugus tugas setempat O Tersadiaa O Tidak tersedia Jika tidak tersedia, Tindak lanjut : - 2020 Bangkalan, ...... Kepala Madrasah NIP. ~~ Dipindat dengan vamscaKOP MADRASAH SURAT PERNYATAAN ORANG TUA DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA TRANSISI DIMADRASAH Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama Orang tuafwalt ‘Alamat Pokerjaan Nomor HP. Orang tuatwalli dari Nama SiswaiKelas 1. Dengan ini mengijinkantidakmengiinkan*) kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran {atap muka pada masa transisi di madrasah, Apabila member jin akan memberikan dukungan sepenuhnya dan bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Pembelajaran tatap muka pada masa transisi di madrasah ‘sejak awal sampai akhir. Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pinak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Bangkalan, .. 2020 OrangtuaWali Matera 6000 Catatan : *) Coret yang tidak perlu vipinaal dengan Lamsca