Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kota Parepare
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2020
NO LAPORAN : 2661202001

1. Nama Lengkap : YENNY RACHMAN, NPWP : 08.288.870.2-802.000

2. Nomor KTP : 737201600570001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Parepare, 29 Mei 1975
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197505292003122008
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 April 2018
9. Jabatan : PERAWAT MADYA Mulai tanggal 01 April 2018
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : Puskesmas Lakessi
12. Alamat
- Kantor : Jln. M.Arsyad No 15 Parepare Kode Pos
- Rumah : PERUMNAS WEKKE'E NO. 180 PAREPARE Kode Pos
13. No. Telepon : -
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 88.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 88.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 200.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -112.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 70.519.904,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 84.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 154.519.904,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 36.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 48.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 106.519.904,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

YENNY RACHMAN,
NIP 197505292003122008

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
DD-1079-Ag / TOYOTA / YENNY RACHMAN /
1 Mobil 2014 110.000.000,00 88.000.000,00
AYLA / 2014 Yang Bersangkutan
JUMLAH 110.000.000,00 88.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
YENNY RACHMAN /
1 BPD SULSELBAR 0302010000095400 200.000.000,00
Yang Bersangkutan
JUMLAH 200.000.000,00

II. PENGHASILAN

Hal. 2
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
52.953.600,00 11.900.000,00 9.600.000,00 3.933.696,00 70.519.904,00
JUMLAH 70.519.904,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total
No Nama Pekerjaan Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
DR. RASIDIN PNS -
1 84.000.000,00
CALUNDU M.Si 196512312986031161
JUMLAH 84.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
DR. RASIDIN CALUNDU Sereang / 31 PAREPARE / 04 Juli PNS - PERUMNAS WEKKE'E
M.Si Desember 1965 1998 196512312986031161 NO. 180 PAREPARE

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Salsabila Rahmayani PAREPARE / 10 PERUMNAS WEKKE'E
1 P Mahasiswa
Putri September 2002 NO. 180 PAREPARE
PAREPARE / 14 PERUMNAS WEKKE'E
2 Muh. Kautsar Algaffar L Pelajar
Februari 2006 NO. 180 PAREPARE

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YENNY RACHMAN,

No. KTP : 737201600570001

Tempat/Tanggal
: Parepare, 29 Mei 1975
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / PERAWAT MADYA

Alamat : PERUMNAS WEKKE'E NO. 180 PAREPARE

NPWP : 08.288.870.2-802.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

YENNY RACHMAN,
NIP 197505292003122008

Hal. 4