SURAT PERNYATAAN

Orisinalitas Karya Lomba Desain Logo dan Kaos Oblong HUT ke-69 Provinsi Jawa Tengah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………….............................
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………….............................

Alamat : ……………………………………………………….....................
Email : …………………………………………………………………………..
Nomor Telp/Hp : …………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa karya saya yang diikutsertakan dalam Lomba Desain Logo dan
Kaos Oblong HUT ke-69 Provinsi Jawa Tengah adalah karya asli, tidak menjiplak/mencontek
karya orang lain. Dan karya tersebut tidak sedang diikutsertakan dalam perlombaan sejenis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
saya terbukti melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai
peserta maupun pemenang.
………………….. , ….. Mei 2019
Yang membuat pernyataan,

Meterei 6000

……………………..