Anda di halaman 1dari 4

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur RS …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana RS …………………………………….

telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RS ………………………………….


Terhitung mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ……………………… (sesuai dengan SK masa
penugasan di wahana) .

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS ………………………………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)


(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP


RS………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)


Direktur RS …………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)


(NIP)
KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana Puskesmas…………………………………….

telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas ………………………………….
Terhitung mulai tanggal ………………. Sampai dengan tanggal ……………………… (sesuai dengan SK masa
penugasan di wahana) .

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Kepala Puskesmas ………………………………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)


(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP


Puskesmas………………………………….
Kab / Kota…………………………….

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)


Kepala Puskesmas …………………

(Nama lengkap pimpinan wahana)


(NIP)