Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Pematangsiantar, 12 Juni 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : R. Situmorang
Tempat/ tgl lahir : Pematangsiantar, 17 Oktober 1963
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Medan Sumber Jaya II Kecamatan Siantar Martoba Kelurahan
Sumber Jaya Kota Pematangsiantar
Dengan ini menyatakan bahwa yang bernama dibawah ini :
Nama : Novaria Sinaga
Tempat/ Tgl Lahir : Pematangsiantar, 26 Nopember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Medan Sumber Jaya II Kecamatan Siantar Martoba Kelurahan
Sumber Jaya Kota Pematangsiantar
Bahwa benar ia adalah anak kandung saya, dan saya memberikan izin untuk menikah dengan
Nama : Jhony Simamora
Tempat/ Tgl Lahir : Pematangsiantar, 17 Oktober 1988
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Baru, Desa Simpang Empat Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Asahan
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
seperlunya

Yang Memberikan Izin


Orang Tua

R. Situmorang

Anda mungkin juga menyukai