FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 30 tahun
Status Perkawinan: sudah bercerai
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Gorontalo
Alamat : Gorontalo
2. Penganggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan klien: Ibu Klien
Alamat : Gorontalo
B. Alasan Masuk
Klien masuk RSJ karena di rumah sering melamun, dan menyendiri, klien sering
bernyanyi, dan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain. Klien sudah 3 tahun
mengalami gangguan jiwa dan masuk RSJ untuk kedua kalinya.

C. Faktor Predisposisi
1. Riwayat Gangguan Jiwa
 Klien mengalami gangguan jiwa 3 tahun sebelum masuk RSJ, keluarga klien
mengatakan klien sering melamu, menyendiri, klien sering bernyanyi dan tidak mau
berkomunikasi dengn orang lain
2. Riwayat Pengobatan
Klien tidak pernah berobat di rumah sakit manapun, klien hanya dirawat dirumah
sejak 3 tahun terakhir. Melihat kondisi klien semakin memburuk klien di bawah ke
RSJ untuk dirawat
3. Riwayat penganiyayan
Klien tidak pernah mendapat perlakuan kasar dari keluarga maupun orang sekitarnya.
4. Riwayat Anggota Keluarga Gangguan Jiwa
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang menderita gangguan
jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien setelah bercerai dengan suaminya klien merasa tidak berguna dan hanya mau
menyendiri di dalam kamar.
D. Faktor Presipitasi
1. Klien selalu diam, tidak mau bicara, tidur terus di tempat tidur dan bicara sesekali
saja jika ditanya klien hanya mengangguk

2. Keluarga klien mengatakan klien pernah sering tertawa sendiri, tetapi sekarang tidak
lagi.
E. Pengkajian Fisik
1. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 36,1
Frekuensi jantung: 94 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2. Ukur
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan: 155 cm
F. Psikososial
1) Peran Serta dalam Pekerjaan
 Klien tidak bekerja klien hanya ibu rumah tangga
2) Hambatan dalam Hubungan dengan Orang Laim
Klien masuk RSJ karena di rumah sering melamun, dan menyendiri, klien sering
bernyanyi, dan tidak mau berkomunikasi dengan orang lain. Klien sudah 3 tahun
mengalami gangguan jiwa dan masuk RSJ untuk kedua kalinya. Sejak saat itu klien
dikurung didalam kamar dirumahnya.

G. MEKANISME KOPING
klien nampak merespon pertanyaan yang diberikan dan menjawab singkat, kontak mata
kurang.
H. MASALAH KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH

I. ANALISA DATA
NO ANALISA DATA MASALAH
KREPERAWATAN
1. DS :
1) Klien masuk RSJ karena di rumah
sering melamun, dan menyendiri, klien
sering bernyanyi, dan tidak mau
berkomunikasi dengan orang lain. Klien
sudah 3 tahun mengalami gangguan
jiwa dan masuk RSJ untuk kedua HARGA DIRI RENDAH
kalinya.
2) Klien selalu diam, tidak mau bicara,
tidur terus di tempat tidur dan bicara
sesekali saja jika ditanya klien hanya
menganggu.

DO :
Klien nampak sedih saat menceritakan perceraiannya
dengan suaminya
J. POHON MASALAH
Isolaso sosial: Menarik diri

Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah

Gangguan Citra Tubuh

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH
L. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PASIEN KELUARGA

KEPERAWATAN
HARGA DIRI RENDAH SPIP SPIP
1. Identifikasi 1. Diskusikan masalah
kemampuan yang dirasakan
melakukan kegiatan keluarga dalam
dan aspek positif merawat pasien
pasien (buat dafatar 2. Jelaskan pengertian,
kegiatan) tanda dan gejala ,
2. Bantu pasien menialai proses terjadinya
kegiatan yang dapat harga diri rendah
dilakukan saat ini (gunakan booklet).
(pilih dari daftar 3. Diskusikan
kegiatan) : buat daftar kemampuan atau
kegiatan yang dapat aspek positif pasien
dilakukan saat ini yang pernah dimiliki
3. Bantu pasien memilih sebelum dan setelah
 salah satu kegiatan sakit
yang dapat dilakukan 4. Jelaskan cara merawat
saat ini untuk dilatih harga diri rendah
4. Latih kegaitan yang terutama berikan
dipilih (alat dan cara pujian semua hal yang
melakukannya) positif pasien
5. Masukkan pada 5. Latih keluarga
jadwal kegiatan untuk memberi tanggung
latihan du kali per hari jawab kegiatan
SP11P pertama yang dipilih
1. Evaluasi kegiatan pasien : bombing dan
pertama yang telah beri pujian
dilatih dan berikan 6. Anjurkan membantu
pujian pasien sesuai jadwal
2. Bantu pasien memilih dan memberikan
kegiatan kedua yang pujian
akan dilatih SPIIP
1. Evaluasi kegiatan
3. Latih kegiatan
keluarga dalam
kedua(alat dan cara)
membimbing pasien
4. Masukkan pada
melaksanakan
jadwal kegiatan untuk
kegiatan pertama yang
latihan : tiga kegiatan
dipilih dan dilatih
masing-masing dua
pasien. Beri pujian
kali perhari
2. Bersama keluarga
SPIIP
melatih pasien dalam
1. Evaluasi kegiatan
melakukan kegiatan
pertama dan kedua
kedua yang dipilih
yang telah dilatih dan
pasien.
berikan pujian
3. Anjurkan membantu
2. Bantu pasien memilih
pasien sesuai jadwal
kegiatan ketiga yang
 akan dilatih dan beri pujian
3. Latih kegiatan ketiga SPIIIP
(alat dan cara) 1. Evaluais kegiatan
4. Masukkan pada keluarga dalam
jadwal kegiatan untuk membimbing pasien
latihan : tiga kegiatan, melaksanakan
masing-masing dua kegiatan pertama dan
kali. kedua yang telah
dilatih. Beri pujian
2. Bersama keluarga
melatih pasien
melakukan kegiatan
ketiga yang dipilih
3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadwal
dan berikan pujian

M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Harga Diri Rendah - Membina hubungan saling S : Pasien
DS : percaya antara perawat menyebutkan
dan klien,
1) Klien masuk RSJ karena di kegiatan sehari-
mengidentifikasikan
rumah sering melamun, dan penyebab Isolasi Sosial harinya seperti
menyendiri, klien sering Pasien, mendiskusikan bangun tidur,
dengan klien keuntungan
bernyanyi, dan tidak mau merapikan tempat
berinteraksi dengan orang
berkomunikasi dengan lain dan kerugian tidak tidur, mandi, makan
orang lain. Klien sudah 3 berinteraksi dengan orang pagi, tidur siang,
lain, mengajarkan cara
tahun mengalami gangguan makan siang, tidur,
 jiwa dan masuk RSJ untuk berkenalan, mandi, makan
kedua kalinya. - Memberikan kesempatan malam. Pasien
pada klien untuk
2) Klien selalu diam, tidak mengatakan suka
mempraktekkan cara
mau bicara, tidur terus di berkenalan dengan satu tidur.
tempat tidur dan bicara orang, menganjurkan O : pasien mau
klien memasukkan
sesekali saja jika ditanya duduk
kegiatan kedalam jadwal
klien hanya menganggu. harian. berdampingan,
- Memberikan kesempatan pasien terlihat
DO :
pada klien untuk
gelisah, pasien
Klien nampak sedih saat menceritakan memperaktekkan cara
perceraiannya dengan suaminya berkenalan dengan dua menjawab
orang atau lebih, pertanyaan
memasukkan kegiatan seperlunya saja
yang dilakukan kedalam
jadwal kegiatan harian sambil tersenyum,
pasien tidak mau
bercerita
A : Pasien sedikit
menunjukkan tanda-
tanda percaya
kepada perawat,
pasien belum
bersedia
mengungkapkan
masalahnya
P : dengarkan
dengan penuh
perhatian ekspresi
perasaan pasien