Biling Baruuuu

Perincian Biaya Rawat Inap
Nomor Register/Record : 386958

Nama Penderita : TM RIDWAN
Ruang : BEDAH
Tanggal Masuk : 24/May/2020
Tanggal Keluar : 26/May/2020
Lama Hari Rawatan : 2
Dokter Yang Merawat : dr.NASRUL HAIDI Sp.B
NO Uraian Biaya Form RS Biaya Form BPJS Keterangan
I JASA Fasilitas
a.Ruang Perawatan
Kelas I… 2 hari x Rp. 150,000 Rp 300,000 BPJS
II Kelas I/Kelas II/Kelas III/Intalasi

a. Kamar Bersalin / Operasi
b. Biaya Operasi :
- Operasi kelompok I 3,200,000 Rp -
Operasi kelompok I cyto 4,000,000 Rp -
- Operasi kelompok II 4,000,000 Rp -
Operasi kelompok II cyto 4,750,000 Rp -
- Operasi kelompok III x 6,000,000 Rp -
Operasi kelompok III cyto 6,750,000 Rp -
- Operasi kelompok khusus
III Jasa Medis

a.Visite Dokter Spesialis/ spesialis gigi 3 x Rp. 140,000 Rp 420,000 dr. Nasrul Haidi 3x
b.Visite Dokter Umum/ dokter gigi 1 x Rp. 110,000 Rp 110,000 dr. Murdani 1x
c.Visite spesialis (Cyto) x Rp. 160,000 Rp -
e. Perawatan Bayi x Rp -
V Jasa Tindakan Medical Intervensi

Pasang infus 1 x 47,000 Rp 47,000
Aff infus 1 x 15,000 Rp 15,000
Pasang Kateter x 120,000 Rp -
Aff Kateter x 15,000 Rp -
injeksi 16 x 15,000 Rp 240,000
Ganti cairan infus 6 x 15,000 Rp 90,000
Pasang NGT x 120,000
Aff NGT x 15,000 Rp -
Pasang Oksigen Liter x 200 Rp -
Skintest 1 x 53,000 Rp 53,000
Nebulizer x 40,000 Rp -
GV(Ganti verban) x 127,000 Rp -
Pasang Transfusi x 47,000 Rp -
memberi Transfusi x 47,000 Rp -
Aff Transfusi x 15,000 Rp -
EKG 1 x 95,000 Rp 95,000
USG x 95,000 Rp -
Suction x 50,000 Rp -
Memandikan pasien x 30,000 Rp -
Elektromedik sedang x Rp -
Memotong kuku x 10,000 Rp -
Pasang WSD Rp -
Aff WSD x 15,000 Rp -
Curratage x 1,500,000 Rp -
Partus Normal x 1,200,000 Rp -
Ambulan x 500,000 Rp -
Pemasangan EEG x 478,000 Rp -
VI Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

a.Laboratorium:
b.Elektro Medis
Foto Rontgen
CT Scan
c.Tindakan IGD 1 x 120,000 Rp 120,000
d. Obat-Obatan
VII Biaya Les 1 x 15000 Rp 15,000
Jumlah Biaya yang harus dibayar Rp 1,505,000
Disetujui Oleh : Mengetahui Ka.Ruangan

Pasien/Keluarga
( ) ( )

Nama Penderita : ABDULLAH
Ruang : BEDAH
Tanggal Masuk : 4/Mar/2020
Tanggal Keluar : 11/Mar/2020
Dokter Yang Merawat : dr.ZUMIRDA Sp.B
NO Uraian Biaya Form RS Biaya Form BPJS
I JASA Fasilitas
a.Ruang Perawatan
Kelas I… 7 hari x Rp. 100,000 Rp 700,000

a. Kamar Bersalin / Operasi
b. Biaya Operasi :
- Operasi kelompok III 1 x 6,000,000 Rp 6,000,000
III Jasa Medis

a.Visite Dokter Spesialis/ spesialis gigi 7 x Rp. 110,000 Rp 770,000
b.Visite Dokter Umum/ dokter gigi 4 x Rp. 90,000 Rp 360,000
c.Visite spesialis (Cyto) x Rp. 14,000 Rp -
e. Perawatan Bayi x Rp -
V Jasa Tindakan Medical Intervensi

Pasang infus 1 x 47,000 Rp 47,000
Aff infus 1 x 15,000 Rp 15,000
injeksi 27 x 15,000 Rp 405,000
Pasang NGT x 120,000 Rp -
Skintest 1 x 53,000 Rp 53,000
GV(Ganti verban) 5 x 127,000 Rp 635,000
EKG 1 x 95,000 Rp 95,000
USG x 95,000 Rp -
Pasang WSD Rp -
Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

VI a.Laboratorium:
b.Elektro Medis
Foto Rontgen
CT Scan
d. Obat-Obatan
Biaya Les Rp 15,000

VII
Mengetahui Ka. Ruangan

Disetujui Oleh :
Pasien/Keluarga
( )
( )
Keterangan
getahui Ka. Ruangan


Nama Penderita : TISARA MUSA
Ruang : BEDAH
Tanggal Masuk : 24/May/2020
Tanggal Keluar : 26/May/2020
Dokter Yang Merawat : dr.NASRUL HAIDI Sp.B
NO 0 Biaya Form RS Biaya Form BPJS Keterangan
I JASA Fasilitas
a.Ruang Perawatan
Kelas I… 2 x Rp. 60,000 Rp 120,000 BPJS
Rp -
II Kelas I/Kelas II/Kelas III/Intalasi ` Rp -
a. Kamar Bersalin / Operasi Rp -
b. Biaya Operasi : Rp -
- Operasi kelompok III 1 6,000,000 Rp 6,000,000
III Jasa Medis

a.Visite Dokter Spesialis/ spesialis gigi 4 x Rp. 90,000 Rp 360,000 dr. Nasrul 4x
b.Visite Dokter Umum/ dokter gigi 1 x Rp. 75,000 Rp 75,000 dr. Murdani1x
c.Visite spesialis (Cyto) x Rp. 160,000 -
e. Perawatan Bayi x
V Jasa Tindakan Medical Intervensi Rp -

Pasang infus 1 47,000 Rp 47,000
Aff infus 1 x 15,000 Rp 15,000
injeksi 33 x 15,000 Rp 495,000
Aff NGT . x 15,000
Skintest 1 x 53,000 Rp 53,000
GV(Ganti verban) x 127,000 Rp -
EKG x 95,000 Rp -
USG x 95,000
Pasang WSD Rp -
VI Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

a.Laboratorium:
b.Elektro Medis
Foto Rontgen
CT Scan
d. Obat-Obatan
VII Biaya Les 1 x 15000 Rp 15,000
Disetujui Oleh : Mengetahui Ka. Ruangan

Pasien/Keluarga
( ) ( )
0
Nama Penderita : abcd
Ruang : AN
Tanggal Masuk : 12/Jan/2020
Tanggal Keluar : 20/Jan/2020
Dokter Yang Merawat :
I JASA Fasilitas
a.Ruang Perawatan
Kelas III… 5 hari x Rp. 500,000 Rp 2,500,000

a.Kamar Bersalin / Operasi
b.Biaya Operasi :
- Operasi kelompok I 3,200,000
Operasi kelompok I cyto 4,000,000
- Operasi kelompok II 4,000,000
Operasi kelompok II cyto 4,750,000
- Operasi kelompok III 6,000,000
Operasi kelompok III cyto 6,750,000
III Jasa Medis

a. Visite Dokter Spesialis/ Spesialis gigi 4 x Rp. 90,000
b. Visite Dokter Umum/ dokter gigi 1 x Rp. 75,000
c. Visite Specialis (Cyto) x Rp. 120,000
IV Jasa Tindakan Medical Intervensi Rp -

Pasang infus x 47,000 Rp -
Aff infus x 15,000 Rp -
injeksi 13 x 20,000 Rp 260,000
Skintest x 53,000 Rp -
EKG x 95,000 Rp -
USG x 95,000 Rp -
Pasang WSD Rp -
V Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

a.Elektro Medis
Foto Rontgen
CTScan
b.Tindakan IGD
c.Obat-Obatan
VI Biaya LES Rp 15,000
VII Jumlah Biaya yang harus dibayar Rp 3,283,000
Disetujui Oleh : RSUD dr.Fauziah

Pasien/Keluarga
( )
( )
Nama Penderita : abcd
Ruang : AN
Tanggal Masuk : 12/Jan/2020
Tanggal Keluar : 20/Jan/2020
Dokter Yang Merawat :
I JASA Fasilitas
a.Ruang Perawatan
Kelas III… 5 hari x Rp. 250,000 Rp 1,250,000

a.Kamar Bersalin / Operasi
b.Biaya Operasi :
- Operasi kelompok I 3,200,000
Operasi kelompok I cyto 4,000,000
- Operasi kelompok II 4,000,000
Operasi kelompok II cyto 4,750,000
- Operasi kelompok III 6,000,000
Operasi kelompok III cyto 6,750,000
III Jasa Medis

a. Visite Dokter Spesialis/ Spesialis gigi 4 x Rp. 90,000
b. Visite Dokter Umum/ dokter gigi 1 x Rp. 75,000
c. Visite Specialis (Cyto) x Rp. 120,000
IV Jasa Tindakan Medical Intervensi Rp -

Pasang infus x 47,000 Rp -
Aff infus x 15,000 Rp -
injeksi 13 x 20,000 Rp 260,000
Skintest x 53,000 Rp -
EKG x 95,000 Rp -
USG x 95,000 Rp -
Pasang WSD Rp -
V Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

a.Elektro Medis
Foto Rontgen
CTScan
b.Tindakan IGD
c.Obat-Obatan
VI Biaya LES Rp 15,000
VII Jumlah Biaya yang harus dibayar Rp 2,033,000
Disetujui Oleh : RSUD dr.Fauziah

Pasien/Keluarga
( ) ( )

Biling Baruuuu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Biling Baruuuu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perincian Biaya Rawat Inap

Nomor Register/Record : 386958

II Kelas I/Kelas II/Kelas III/Intalasi

III Jasa Medis

V Jasa Tindakan Medical Intervensi

VI Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

c.Tindakan IGD 1 x 120,000 Rp 120,000

VII Biaya Les 1 x 15000 Rp 15,000

Jumlah Biaya yang harus dibayar Rp 1,505,000

Disetujui Oleh : Mengetahui Ka.Ruangan

Nomor Register/Record : 279604

II Kelas I/Kelas II/Kelas III/Intalasi

III Jasa Medis

V Jasa Tindakan Medical Intervensi

Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

c.Tindakan IGD 1 x 120,000 Rp 120,000

Biaya Les Rp 15,000

Mengetahui Ka. Ruangan

getahui Ka. Ruangan

Nomor Register/Record : 361615

III Jasa Medis

V Jasa Tindakan Medical Intervensi Rp -

VI Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

c.Tindakan IGD 1 x 120,000 Rp 120,000

VII Biaya Les 1 x 15000 Rp 15,000

Jumlah Biaya yang harus dibayar Rp 7,480,000

Disetujui Oleh : Mengetahui Ka. Ruangan

II Kelas I/Kelas II/Kelas III/Intalasi

III Jasa Medis

IV Jasa Tindakan Medical Intervensi Rp -

V Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

VI Biaya LES Rp 15,000

VII Jumlah Biaya yang harus dibayar Rp 3,283,000

Disetujui Oleh : RSUD dr.Fauziah

II Kelas I/Kelas II/Kelas III/Intalasi

III Jasa Medis

IV Jasa Tindakan Medical Intervensi Rp -

V Jasa Pemeriksaan Penunjang Medis

VII Jumlah Biaya yang harus dibayar Rp 2,033,000

Disetujui Oleh : RSUD dr.Fauziah

Anda mungkin juga menyukai