FORMULIR ESTIMATED FOOD RECORD

Nama Responden :

Tanggal/Hari :

Alamat :

HARI KE - 1

WAKTU NAMA BAHAN CARA BERAT

URT
MAKAN MAKANAN MAKANAN PENGOLAHAN (GRAM)
WAKTU NAMA BAHAN CARA BERAT
URT
MAKAN MAKANAN MAKANAN PENGOLAHAN (GRAM)
 HARI KE - 3

WAKTU NAMA BAHAN CARA BERAT

URT
MAKAN MAKANAN MAKANAN PENGOLAHAN (GRAM)

ASUPAN ASUPAN ASUPAN

ASUPAN LEMAK
HARI KE- ENERGI PROTEIN KARBOHIDRAT
KKAL GRAM GRAM GRAM
1

2
3

RATA-RATA

KEBUTUHAN AKG

% TINGKAT
KONSUMSI

INTERPRETASI
TEKNIS TUGAS :
1. BUAT FORM MANUAL DENGAN KERTAS ATAU PRINT FORM FOOD

RECORD INI.

2. CARI 1 RESPONDEN YANG TINGGAL SERUMAH DAN MEMENUHI KRITERIA

UNTUK MELAKUKAN SURVEY KONSUMSI PANGAN MENGGUNAKAN FOOD

RECORD.

3. BUATLAH VIDEO SAAT MENJELASKAN KE RESPONDEN TEKNIK

PENGISIAN FOOD RECORD.

4. FOTO FORM FOOD RECORD YANG TELAH DIISI OLEH RESPONDEN.

5. HITUNG ASUPAN ENERGI, PROTEIN, LEMAK, DAN KARBOHIDRAT

RESPONDEN SELAMA 3 HARI DAN CARI RATA2 ASUPAN.

6. SALIN FORM FOOD RECORD YANG TELAH DIISI OLEH RESPONDEN DAN

RATA2 ASUPAN RESPONDEN DI WORD INI.

7. KUMPULKAN VIDEO, FOTO FORM YANG TELAH DIISI RESPONDEN, DAN

WORD FOOD RECORD INI PADA HARI SENIN MAKSIMAL JAM 19.00 WIB.

8. KIRIM DALAM BENTUK RAR DENGAN NAMA FILE “NAMA

MAHASISWA_FOOD RECORD”.

9. ABSEN 1 – 19 KUMPULKAN KE KAK VIANDA MELALUI EMAIL

vianda251195@gmail.com.

10. ABSEN 20 - 38 KUMPULKAN KE KAK ULFA MELALUI EMAIL

ulfaputri.n1@gmail.com.