KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT UNHAS
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 10, Makassar 90245
Telepon (0411) 591331. Faksimili (0411) 591332
Laman : www.rs.unhas.ac.id

Nomor :- Makassar, 9 November 2020

Lampiran : 1 Rangkap
Perihal : Surat Penyampaian Hasil Screening
Status Kesehatan Jiwa Psikososial

Yth. Saudara/i Nurkhalizah

Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wrwb.
Salam Sehat Jiwa !

Pada tanggal 10/26/2020 1:44:11 PM Wita Saudara/i Nurkhalizah (kode dokumen :

051/KPPKJ/KEPUH) telah mengisi formulir monitoring/survey online status kesehatan jiwa
psikososial dengan Self Report Questionnaire (SRQ), maka kami menerangkan hasilnya adalah
sebagai berikut (rincian gejala terampir) :

Kesimpuan umum : Saudara/i Nurkhalizah Mengalami Distres Emosional

Kesimpuan khusus :
saudara/i mengalami 2 gejala depresi
saudara/i mengalami 1 gejala cemas
saudara/i mengalami 2 gejala Somatik/keluhan pada tubuh
saudara/i mengalami 2 gejala penurunan kemampuan kognitif/berpikir
saudara/i mengalami 3 gejala penurunan energi
saudara/i mengalami 0 gejala penggunaan alkohol/narkoba
saudara/i mengalami 1 gejala psikotik
saudara/I mengalami 2 gejala stress pasca trauma

Kuesioner SRQ bukanlah intrumen untuk mendiagnosis tetapi sebagai intrumen screening awal
yang menggambarkan keluhan yang dialami. Sehingga, identifikasi lebih lanjut perlu dilakukan
untuk klarifikasi kondisi yang sebenarnya. Selain itu, berdasarkan hasil tersebut, kami perlu
melakukan tindak lanjut berupa pemberian dukungan kesehatan jiwa psikososial (DKJPS) melalui
mahasiswa praktik profesi keperawatan jiwa periode 9 – 21 November 2020. Oleh karena itu,
melalui surat ini, kami memohon kesediaan Saudara/Saudari untuk mendapatkan dukungan
kesehatan jiwa psikososial oleh Tim. Perlu kami sampaikan bahwa program ini telah memperoleh
izin dari pimpinan Program Studi Sarjana Keperawatan Fak. Keperawatan Unhas.

Demikian surat keterangan dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Terima kasih banyak
atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat Kami,
Ketua Kelompok Keilmuan Keperawatan Jiwa
Prodi Sarjana Keperawatan Fak. Keperawatan Unhas

Hapsah, S.Kep.Ns.M.Kep.
199830507 2010 12 2 002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT UNHAS
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 10, Makassar 90245
Telepon (0411) 591331. Faksimili (0411) 591332
Laman : www.rs.unhas.ac.id

Lampiran :

Waktu Pengisian Kuesioner (bulan/tanggal/tahun) 10/26/2020 1:44:11 PM

Nomor whatsapp/telepon 085242335769
Alamat Email nurkhalizah2805@gmail.com
Nama Inisial Nurkhalizah
Kode dokumen 051/KPPKJ/KEPUH
Pekerjaan Mahasiswa
Unit kerja dan instansi Ilmu keperawatan
Jenis Kelamin Perempuan
Usia 18 tahun
Keluhan yang dialami dalam 30 hari terakhir :
1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala? Ya
2. Apakah Anda kehilangan nafsu makan? Ya
3. Apakah tidur Anda tidak lelap? Tidak
4. Apakah Anda mudah menjadi takut? Ya
5. Apakah Anda merasa cemas, tegang dan khawatir? Tidak
6. Apakah tangan Anda gemetar? Ya
7. Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? Tidak
8. Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? Ya
9. Apakah Anda merasa tidak bahagia ? Tidak
10. Apakah Anda lebih sering menangis? Tidak
11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? Tidak
12. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? Ya
13. Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? Tidak
14. Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan
Tidak
ini?
15. Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? Ya
16. Apakah Anda merasa tidak berharga? Tidak
17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? Tidak
18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? Tidak
19. Apakah Anda merasa tidak enak di perut? Tidak
20. Apakah Anda mudah lelah? Ya
21. Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau
Ya
Apakah Anda menggunakan narkoba?
22. Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda
Tidak
dengan cara tertentu?
23. Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam
Ya
pikiran Anda?
24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau
Tidak
yang orang lain tidak dapat mendengar?
25. Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu
bencana/musibah atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami Tidak
kembali kejadian bencana itu?
26. Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran
Ya
yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
27. Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa
Tidak
Anda lakukan berkurang?
28. Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi
yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir Ya
tentang bencana itu?
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT UNHAS
Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 10, Makassar 90245
Telepon (0411) 591331. Faksimili (0411) 591332
Laman : www.rs.unhas.ac.id

29. Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan

Ya
perasaan Anda?
Total Skor 12

Ketua Kelompok Keilmuan Keperawatan Jiwa

Prodi Sarjana Keperawatan Fak. Keperawatan Unhas

Hapsah, S.Kep.Ns.M.Kep.
199830507 2010 12 2 002