ASUHAN KEPERAWATAN AN.

B DENGAN HIDROSEFALUS
Diajukan sebagai salah satu tugas stase Keperawatan Anak
Dosen : Budi Somantri., S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun Oleh:
Settri Wigiarti
4120030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2020
 SOAL

An. B, 9 tahun, laki-laki, masuk rumah sakit daerah Bojonegoro tanggal 31 April 2020,
Menurut ibu Ny. Y, ibu dari An. B, yang beralamat di kedung Adem Bojonegoro,
anaknya sakit kepala dan muntah-muntah sehingga di bawa ke Rumah Sakit.
Berdasarkan rekam medic 1005xxx, An. B di diagnose dokter yaitu hidrosefalus.
Perawat mengkaji keadaan An.B kepada ibunya pada tanggal 01 Mei 2020. An. B masih
sekolah di TK B. Sejak 4 tahun yang lalu, An.B sering mengeluh - mengeluh badan
terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur di sertai muntah-
muntah. Mata kabur dan kemudian semakin terganggu penglihatannya, dan sekarang
An. B tidak bisa melihat total. Sejak 4 tahun yang lalu mengeluh sakit di bagian kepala,
kemudian benjolan di daerah dahi, semakin hari semakin membesar. Klien pernah
berobat ke RS Dokter Soetomo Surabaya 4 tahun yang lalu., kemudian di sarankan di
operasi tetapi keluarga menolak karena alasan biaya, sejak 1 tahun yang lalu klien sulit
berjalan. An.B sering menderita batuk pilek dan demam. Tidak ada asma, tidak pernah
cacar, tidak pernah campak,tidak pernah typus, tidak pernah DB. Tidak ada riwayat
penyakit keluarga yang mengalami hidrosefalus, tidak riwayat diabetes. Imunisasi
lengkap, tidak ada alergi makanan maupun obat.
An.B tampak lemah, terpasang infuse RL 14 tetes/menit. Posisi tidur terlentang dengan
kepala di tinggikan 30O, Suhu : 36O C ( axial); Nadi : 100 x/mt, teratur ; Tekanan darah :
110/60 mmHg, lengan kanan, Klien berbaring ; RR : 20 x/mt, teratur. Hidung tidak ada
secret, tidak ada perdarahan, Trachea tidak ada deviasi. Nyeri, retraksi dada,dyspnea,
cyanosis tidak ada. Suara nafas vesikuler. Bentuk dada simetris. Suara jantung S1 S2
tunggal. Edema tidak ada. Kesadaran compos mentis. GCS 4,5,6. Kepala tampak ada
pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala ada membesar. Wajah tampak sunset
phenomena. Mata sclera putih, conjungtiva merah muda, pupil isokor,reflek cahaya -/-,
reflex Babinski +/+, Chad +/+,HT -/-, PM -/-,. Produksi urine ± 1500 ml,frekuensi
sering dengan bantuan, warna kuning muda. Mulut dan tenggorokan tidak ada kelainan.
Abdomen datar, tidak ada distensi. BAB kebiasaan 1x/hari, sudah 4 hari tidak
BAB.kemampuan mengerakan sendi bebas.parese ya,Paralise tidak.Hemiparese tidak.
Tidak ada kelainan di ektremitas atas dan tulang belakang. Di ektremitas bawah terdapat
kelemahan pada tungkai bawah. Akral hangat, CRT 4 detik,Turgor 3 detik,.nyeri kepala
dirasakan sangat, nyeri hilang timbul, dirasakan sewaktu-waktu,keadaan pasien lemah.
Semua kegiatan dibantu ibu. Mandi 2 ali sehari diseka tanpa sabun, pakaian ganti setiap
hari, pasien merasa mual dan kadang diikuti muntah. Makan 3 kali sehari., habis 2-4
sendok saja. Perkembangan mental pasien terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan sudah
TK A selama 3 tahun. BB 23 kg.TB tidak terukur. Pasien terlihat kurus kering.
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Data
Nama : An. B
Tempat/ Tanggal lahir : Bojonegoro
Usia :-
Agama :-
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kedung adem bojonegoro
Nama Ayah :-
Pendidikan Ayah :-
Pekerjaan Ayah :-
Nama Ibu :-
Pendidikan Ibu :-
Pekerjaan Ibu :-
Alamat Orang Tua : Kedung adem bojonegoro

II. Diagnosa Medis : Hidrosefalus

III. Waktu dan tempat
Tgl masuk rumah sakit: 31 April 2020
Tgl pengkajian : 01 Mei 2020
Tempat praktik : RS Bojonegoro
IV. Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluhan utama
1. Saat masuk RS : An. B sakit kepala dan muntah muntah
- Saat pengkajian : An. B tampak lemah. klien sering merasa pusing. nyeri
kepala dirasakan sangat, nyeri hilang timbul, dirasakan sewaktu-
waktu,keadaan pasien lemah.
2. Keluhan penyerta : Semua kegiatan dibantu ibu. klien merasa mual dan
kadang diikuti muntah.
V. Riwayat Kehamilan dan Kesehatan
1. Pre natal :-
2. Intra natal :-
 3. Post natal :-
VI. Riwayat Masa Lalu
1. Penyakit waktu kecil : Sejak 4 tahun yang lalu, An.B sering mengeluh -
mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa
kabur di sertai muntah-muntah. Mata kabur dan kemudian semakin
terganggu penglihatannya, dan sekarang An. B tidak bisa melihat total.
Sejak 4 tahun yang lalu mengeluh sakit di bagian kepala, kemudian benjolan
di daerah dahi, semakin hari semakin membesar. Klien pernah berobat ke
RS Dokter Soetomo Surabaya 4 tahun yang lalu., kemudian di sarankan di
operasi tetapi keluarga menolak karena alasan biaya, sejak 1 tahun yang lalu
klien sulit berjalan. An.B sering menderita batuk pilek dan demam. Tidak
ada asma, tidak pernah cacar, tidak pernah campak,tidak pernah typus, tidak
pernah DB.

2. Penyakit di rawat di RS : Hidrosefalus

3. Obat-obatan yang pernah digunakan :
4. Tindakan (operasi): Klien pernah berobat ke RS Dokter Soetomo Surabaya
4 tahun yang lalu., kemudian di sarankan di operasi tetapi keluarga menolak
karena alasan biaya,
5. Alergi : tidak ada alergi makanan maupun obat

6. Kecelakaan :-

7. Imunisasi : Imunisasi lengkap.

VII. Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mengalami hidrosefalus, tidak
riwayat diabetes.

VIII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh anak : ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ibu
3. Hubungan dengan teman sebaya : -
 4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah :-
IX. Kebutuhan Dasar (11 Pola Fungsi Gordon)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :-
2. Pola nutrisi metabolik :
Pasien merasa mual dan kadang diikuti muntah. Makan 3 kali sehari., habis
2-4 sendok saja. Bb 23 kg.tb tidak terukur. Pasien terlihat kurus kering.
3. Pola eliminasi :
Mandi 2 kali sehari diseka tanpa sabun, pakaian ganti setiap hari
4. Pola tidur dan istirahat :-
5. Pola aktivitas dan latihan :
Semua kegiatan dibantu ibu.
6. Pola persepsi kognitif :
Perkembangan mental pasien terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan sudah tk
a selama 3 tahun.
7. Pola persepsi dan konsep diri :-
8. Pola peran hubungan dengan sesama :-
9. Pola koping dan toleransi terhadap stress :-
10. Pola reproduksi dan seksualitas:-
11. Pola nilai dan kepercayaan :-
X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Composmetis
2. Tanda-tanda vital :, Suhu : 36O C ( axial); Nadi : 100 x/mt, teratur ; Tekanan
darah : 110/60 mmHg, lengan kanan, Klien berbaring ; RR : 20 x/mt, teratur.
terpasang infuse RL 14 tetes/menit. Posisi tidur terlentang dengan kepala di
tinggikan 30O
3. Pemeriksaan fisik
- Kepala : Kepala tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk
kepala ada membesar. Wajah tampak sunset phenomena
- Mata : Mata sclera putih, conjungtiva merah muda, pupil isokor,reflek
cahaya -/-, reflex Babinski +/+, Chad +/+,HT -/-, PM -/-,.
 - Hidung : Hidung tidak ada secret, tidak ada perdarahan, Trachea tidak ada
deviasi.
- Mulut : Mulut dan tenggorokan tidak ada kelainan.
- Telinga :-
- Leher :-
- Dada : Nyeri, retraksi dada,dyspnea, cyanosis tidak ada. Suara nafas
vesikuler. Bentuk dada simetris. Suara jantung S1 S2 tunggal. Edema tidak
ada. Kesadaran compos mentis. GCS 4,5,6.
- Perut :Abdomen datar, tidak ada distensi. BAB kebiasaan 1x/hari, sudah 4
hari tidak BAB
- Ekstremitas : kemampuan mengerakan sendi bebas.parese ya,Paralise
tidak.Hemiparese tidak. Tidak ada kelainan di ektremitas atas dan tulang
belakang. Di ektremitas bawah terdapat kelemahan pada tungkai bawah.
Akral hangat, CRT 4 detik,Turgor 3 detik,.
- Kulit :-
- Genitalia : Produksi urine ± 1500 ml,frekuensi sering dengan bantuan,
warna kuning muda.

XI. Pemeriksaan tingkat perkembangan DDST untuk anak usia < 6 tahun : -
XII. Terapi yang didapat

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi

Terapi
Infuse RL D5% IV 2:...1 Hari
Cimetidine IV 3 x ½ ampul
Dexamethasone IV 4 x ½ ampul
Tramadol IV 3x ½ ampul

XIII. Pemeriksaan penunjang

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

31-04-2020 Hb 13,3 11-17 mg/dl
Eritrosit 4,0 4,5-5,5 juta/ul
HCT 36,9 40-50
SGOT 19 21 U/L
 BUN 12 8-25 mg/dl
Kreatinin serum 27 60-150 mg/dl
APTT 30,7 <35,1
PTT 10,3 <8,8
29/05/15 Jam 080.00 BGA
o PH 7,1 7,35-7,47
o PO2 85 mmHg 80-100

o PCO2 33 mmHg 35-45

o HCO3 24 mmol/L 22-26

-2 -3-+3
o BE
88 % (98-100)
o SaO2

XIV. Informasi tambahan

ANALISA DATA

NO DOMAIN,KElAS, DATA ETIOLOGI MASALAH

AKSIS
1.  Domain 4 : DS : ibu klien Hipotalamus Ketidakefektifan
mengatakan suka nyeri
Aktivitas / tertekan Perfusi jaringan
kepala dari 4 tahun lalu
istirahat D0 : kemudian serebral
benjolan di daerah
 Kelas 4 : Pembuluh darah
dahi, semakin hari
Respons semakin membesar. tertekan
kardiovaskuler/
Pulmonal Aliran darah
 Aksis : menurun
1. Aktivitas
2. Individu Perfusi jaringan
3. Disfungsi serebral tidak
4. Serebral efektif
5. Anak
6. Kronis
7. Berfokus
 pada masalah
 Domain 12 : DS: klien sering Otak tertekan Nyeri kronis
Kenyamanan merasa pusing. nyeri
 Kelas 1 : kepala dirasakan Saraf pusat
Kenyamanan sangat, nyeri hilang tertekan
fisik timbul, dirasakan
 Aksis : sewaktu-waktu, Sakit kepala
8. Kenyamanan DO : keadaan pasien
9. Individu lemah. Suhu : 36O C Nyeri
10. Dirasakan ( axial); Nadi : 100
11. Serebral x/mt, teratur ; Tekanan
12. Anak darah : 110/60 mmHg,
13. Kronis lengan kanan, Klien
14. Berfokus berbaring ; RR : 20
pada masalah x/mt, teratur. terpasang
infuse RL 14
tetes/menit. Posisi
tidur terlentang dengan
kepala di tinggikan 30O

 Domain 12 : DS : klien mengatakan Inflamasi Bersihan jalan

sesak
Keamanan/Perli nafas
DO: nafas ngos-
ndungan ngosan, pendek- Peningkatan
pendek, bibir terlihat
 Kelas 2 : Cedera sekret di saluran
biru, RR 28x/mt.
fisik Batuk (+), pasien pernafasan
kesulitan
 Aksis :
mengeluarakan secret.
1. Keamanan/ Ada terakasi otot Ketidakefektifan
sternocleidomastoid,
Perlindungan bersihan jalan
pernafasan cuping
2. Individu hidung, nafas dangkal nafas
dan cepat, bentuk dada
3. disfungsi
simetris. Terdengar
4. paru-paru rochi di seluruh area
paru
 5. Anak BGA 29/05/15 Jam
6. Akut 080.00
7. Berfokus
o PH : 7,1
pada masalah
(7,35-7,47)
o PO2 : 85
mmHg ( 80-100)
o PCO2 : 33
mmHg (35-45)
o HCO3 : 24
mmol/L (22-26)
o BE : -2 (-3-
+3)
o SaO2 : 88 %
(98-100)

 Domain 5 : DS : Sejak 4 tahun Peningkatan TIK Gangguan

yang lalu, An.B sering
Persepsi/Kognisi persepsi sensori
mengeluh - pandangan
 Kelas 3 : terasa kabur di sertai Penekanan pada
muntah-muntah. Mata
Sensasi/Persepsi saraf optikus
kabur dan kemudian
 Aksis : semakin terganggu
penglihatannya, dan
1. Persepsi Papilaedema
sekarang An. B tidak
sensori bisa melihat total.
2. Individu Disfungsi
3. Disfungsi persepsi visual
4. Visual spasial
5. Anak
6. Akut Gangguan
7. Promosi persepsi sensori
kesehatan

 Domain 2 : DS : Pasien merasa hipotalamus Ketidakseimbang

Nutrsi mual dan kadang tertekan an nutrisi kurang
 Kelas 1 Makan diikuti muntah. dari kebutuhan
 Aksis : DO : Makan 3 kali mual muntah
8. Nutrisi sehari., habis 2-4
9. Individu sendok saja. Bb 23 penurunan BB
10. Ketidakseim kg.tb tidak terukur.
bangan Pasien terlihat kurus kebutuhan nutrisi
11. Pencernaan kering. kurang dari
12. Anak kebutuhan
13. Akut
14. Promosi
kesehatan

 Domain 4 : DS :Ibu klien Peningkatan TIK Defisit perawatan

Aktivitas/ mengatakan klien diri: mandi
Istirahat mandi tapi tidak pakai Kerusakan fungsi
 Kelas 5 : sabun. kognitif dan
Perawatan Diri O : Mandi 2 kali sehari psikomotor
 Aksis : diseka tanpa sabun,
1. Aktivitas/istir pakaian ganti setiap Defisit perawatan
ahat hari diri
2. Individu
3. Kurang
4. Neurovaskuler
5. Anak
6. Akut
7. Risiko
 Domain 13 : DS : pasien suka Hipoksemia Risiko
Pertumbuhan
Pertumbuhan / “ngiler”. Dan sudah tk
Tidak Proposional
Perkembangan a selama 3 tahun.
Sesak
 Kelas 1 DO : Perkembangan
Pertumbuhan mental pasien
 Aksis : terhamba. Terlihat Kelemahan tubuh
1. Pertumbuh suka ngiler.
 an Anak cepat lelah

2. Individu
3. Ketidakefe
Pertumbuhan tidak
ktifan profesional
4. Perkemba
ngan
5. Bayi
6. Akut
7. Promosi
Kesehatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas Kode Diagnosa Diagnose Keperawatan

ke-
1. 00201 Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
2. 00134 Nyeri
3. 00031 Bersihan jalan nafas
4. - Gangguan persepsi sensori
5. 00002 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
6. 00108 Defisit perawatan diri: mandi
7. 00113 Risiko Pertumbuhan Tidak
Proposional

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diag.Kep NOC Rasional NIC Rasional
NIC
Ketidakefekti setelah diberikan 1. kaji status neurologis
fan perfusi tindakan yang behubungan
jaringan keperawatan : : dengan tanda-tanda
serebral 1.tekanan peningkatan tekanan
intracranial 0-15 intracranial,terutama
mmHg GCS.
2. Perfusi otak 2. Monitor tanda-tanda
lebih dari 50 vital:TD,nadi,respires,
mmHg suhu,minimal tiap 15
3.terpeliharanya menit sekali sampai
status neurologis keadaan pasien stabil
4. Tanda vital 3. monitor tingkat
stabil kesadaan,sikap
refelek,fungsi
motorik,sensorik tiap
1-2 jam.
4. Anjurkan anak dan
orangtua untuk
mengurangi aktivitas
yang dapat menaikkan
tekanan intracranial
atau intraabdominal
5. Monitor pada
kenaikkan tekanan
intracranial
6. Monitor intake output
cairan setiap hari
Nyerisetel setelah dilakukan 1. jelaskan penyebab
tindakan nyeri
keperawatan : 2. atur posisi klien
 klien akan 3. ajarkan teknik
mendapatkan relaksasi
kenyamanan,nyeri 4. kolaborasi dengan
kepala berkurang dokter untuk
pemberan
analgetik
Bersihan1. setelassetelah 1. kaji fungsi
jalan nafas diberikan pernafasan (bunyi
tindakan nafas,kecepatan,k
keperawatan : 1. edalaman)
1. pasien dapat 2. catat kempuan
bernafas secara untuk
efektif mengeluarkan
2. 2. dapat mulkosa/batuk
mengeluarkan efektif
dahak 3. berikan pasien
3. posisi semi/
fowler tinggi
4. ajarkan batuk
efektif dan nafas
dalam
5. bersihkan secret
dari mulut dan
trakea
6. penghisapan
sesuai keperluan
7. kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberan terapi

Gangguan
setelassetelah dilakukan 5. Kaji tingkat
persepsi tindakan kesadaran dan
 sensori keperawatan :. . 1. respon
1. tanda vital 6. Ukur vital
normal sign,status
2. orientasi baik neurologis.
3. GCS lebih dari 7. Monitor tanda
13 tanda kenaikan
4. Tekanan tekanan
intracranial intracranial
<10 mmHg 8. Lakukan terapi
auditoridan
stimuli taktil

Ketidakseim
setelas setelah dilakukan 1. berikan makanan
bangan tindakan lunak tinggi kalori tinggi
nutrisi keperawatan : protein
kurang dari tidak terjadi 2. berikan klien makan
kebutuhan gangguan nutrisi dengan posisi semi
fowler dan berikan waktu
yang cukup untuk
menelan
3. ciptakan suasana
lingkungan yang nyaman
dan terhindar dari bau-
bauan yang tidak enak
4.monitor terapi secara
intravena
5.timbng berat badan bila
mungkin
6. jagalah kebersihan
mulut
7.berikan makanan
 ringan diantaa waktu
malam

Defisit setelah dilakukan 1. monitor

perawatan tindakan kemampuan klien
diri: mandi keperawatan : untuk perawatan
1. klien terbebas diri:mandi
dari bau badan 2. monitor
2. menyatakan kebutuhan klien
kenyamanan untuk alat-alat
3. dapat bantu untuk
melakukan kebersihan
ADLSdengan diri,berpakaian,be
bantuan rhis,toileting dan
makan
3. sediakan bantuan
sampai klien
mampu secara
utuh untuk
melakukan self-
care

Risiko setelah dilakukan 1. tingkatkan

Pertumbuhan
tindakan keterikatan
Tidak
Proposional keperawatan : (attachment
1. dapat tumbuh promotion)
dengan baik 2. modifiasi perlaku
2.dapat 3. memberi minum
mengontrol resiko susu dengan botol
4. caregiver support
5. manajemen
kelainan makan
 6. manajemen
nutrisi
7. terapi nutrisi
8. monitor nutrisi
9. manajemen berat
badan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diag Tgl/Jam Tindakan Paraf

1 13 ktober 2020 1. mengkaji status neurologis
yang behubungan dengan tanda-
tanda peningkatan tekanan
intracranial,terutama GCS.
2. Memonitor tanda-tanda
vital:TD,nadi,respires,suhu,minim
al tiap 15 menit sekali sampai
keadaan pasien stabil
3. Memonitor tingkat
kesadaan,sikap refelek,fungsi
motorik,sensorik tiap 1-2 jam.
4. Menganjurkan anak dan
orangtua untuk mengurangi
aktivitas yang dapat menaikkan
tekanan intracranial atau
intraabdominal
5. Memonitor pada kenaikkan
tekanan intracranial
6. Memonitor intake output
cairan setiap hari
2 13 ktober 1. Menjelaskan penyebab nyeri
2020
2. Mengatur posisi klien
3. Mengajarkan teknik
 relaksasi
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberan analgetik
3 13 ktober 1. Mengkaji fungsi pernafasan
2020
(bunyi
nafas,kecepatan,kedalaman)
2. catat kempuan untuk
mengeluarkan
mulkosa/batuk efektif
3. Memberikan pasien posisi
semi/ fowler tinggi
4. Mengaajarkan batuk efektif
dan nafas dalam
5. Membersihkan secret dari
mulut dan trakea
6. Menghisapan sesuai
keperluan
7. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberan terapi

4 13 ktober 1. MengKaji tingkat kesadaran

2020
dan respon
2. Mengukur vital sign,status
neurologis.
3. Memonitor tanda tanda
kenaikan tekanan
intracranial
4. Melakukan terapi auditori
dan stimuli taktil

5 13 oktober 2020 1. Memberikan makanan lunak

tinggi kalori tinggi protein
2. Memberikan klien makan
 dengan posisi semi fowler
dan berikan waktu yang
cukup untuk menelan
3. Menciptakan suasana
lingkungan yang nyaman
dan terhindar dari bau-bauan
yang tidak enak
4. Memonitor terapi secara
intravena
5. Menimbng berat badan bila
mungkin
6. Menjaga kebersihan mulut
7. Memberikan makanan
ringan diantaa waktu malam

6 13 ktober 1. Memonitor kemampuan

2020
klien untuk perawatan
diri:mandi
2. Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan
diri,berpakaian,berhis,toileti
ng dan makan
3. Menyediakan bantuan
sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-
care

7 13 ktober 1. Meingkatkan keterikatan

2020
(attachment promotion)
2. Memodifiasi perlaku
3. Memmemberi minum susu
dengan botol
 4. caregiver support
5. Memanajemen kelainan
makan
6. Memanajemen nutrisi
7. terapi nutrisi
8. Memonitor nutrisi
9. Memanajemen berat badan
EVALUASI KEPERAWATAN

No.Diag Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

1 14 oktober S: ibu klien mengatakan suka
2020 nyeri kepala dari tahun lalu
O: kemudian benjolan di daerah
dahi, semakin hari semakin
mebesar.
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 14 oktober S: klien sering merasa pusing.
2020 nyeri kepala dirasakan sangat,
nyeri hilang timbul, dirasakan
sewaktu-waktu,
O : keadaan pasien lemah.
Suhu : 36O C ( axial); Nadi : 100
x/mt, teratur ; Tekanan darah :
110/60 mmHg, lengan kanan,
Klien berbaring ; RR : 20 x/mt,
teratur. terpasang infuse RL 14
tetes/menit. Posisi tidur
terlentang dengan kepala di
tinggikan 30O
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
3 14 oktober DS : klien mengatakan sesak
2020
DO: nafas ngos-ngosan, pendek-
pendek, bibir terlihat biru, RR
28x/mt. Batuk (+), pasien
kesulitan mengeluarakan secret.
Ada terakasi otot
sternocleidomastoid, pernafasan
cuping hidung, nafas dangkal
dan cepat, bentuk dada simetris.
Terdengar rochi di seluruh area
paru
BGA 29/05/15 Jam 080.00

o PH : 7,1 (7,35-
7,47)
o PO2 : 85 mmHg ( 80-
100)
o PCO2 : 33 mmHg (35-
45)
o HCO3 : 24 mmol/L (22-
26)
o BE : -2 (-3-+3)
o SaO2 : 88 % (98-100)

4 14 oktober S : Sejak 4 tahun yang lalu,

2020
An.B sering mengeluh -
pandangan terasa kabur di sertai
muntah-muntah. Mata kabur dan
kemudian semakin terganggu
penglihatannya, dan sekarang
An. B tidak bisa melihat total.
O:-
A: masalah teratasi
 P: intervensi dihentikan
5 14 oktober S : Pasien merasa mual dan
2020
kadang diikuti muntah.
O : Makan 3 kali sehari., habis
2-4 sendok saja. Bb 23 kg.tb
tidak terukur. Pasien terlihat
kurus kering.
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

6 14 oktober S :Ibu klien mengatakan klien

2020
mandi tapi tidak pakai sabun.
O : Mandi 2 kali sehari diseka
tanpa sabun, pakaian ganti setiap
hari
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

7 14 oktober S : pasien suka “ngiler”. Dan

2020
sudah tk a selama 3 tahun.
O : Perkembangan mental pasien
terhamba. Terlihat suka ngiler.
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan